Приложение N 4. Акт о подтверждении завершения работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме, расположенном на территории города Хабаровска, в прежнее состояние

Приложение N 4
к Порядку
работы приемочной комиссии по
подтверждению завершения работ по
переустройству и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме,
по подтверждению завершения работ
по приведению самовольно
переустроенного и (или) перепланированного
помещения в многоквартирном доме,
расположенном на территории города
Хабаровска, в прежнее состояние

Форма

                                     УТВЕРЖДАЮ

    Общий бланк с угловым

   расположением реквизитов

комитета администрации города

   Хабаровска по управлению          Заместитель мэра города,

          районом                    председатель комитета

                                     администрации города Хабаровска

                                     по управлению _________________

                                     _______________________ районом

                                     (наименование района)

                                     _______________________________

                                           (подпись, Ф.И.О.*)

АКТ N ______
о подтверждении завершения работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме, расположенном на территории города Хабаровска, в прежнее состояние

"___" __________ ____ г.

Приемочная   комиссия   по  подтверждению   завершения   работ   по

переустройству и (или) перепланировке  помещения в  многоквартирном

доме, по подтверждению завершения  работ по  приведению  самовольно

переустроенного    и    (или)    перепланированного   помещения   в

многоквартирном  доме  в прежнее  состояние  на  территории  города

Хабаровска (далее - Приемочная  комиссия) в  составе,  утвержденном

приказом комитета администрации города Хабаровска по управлению ____

___________________________________________________________ районом

от "___" __________ 201___ г. N ______:

Председатель Приемочной комиссии __________________________________,

                                       (Ф.И.О.* должность)

Заместитель председателя

Приемочной комиссии              __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

члены Приемочной комиссии        __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

                                 __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

                                 __________________________________,

                                      (Ф.И.О.*, должность)

в  присутствии  собственника  (нанимателя)  помещения  и  (или)  его

уполномоченного представителя ______________________________________

                               (наименование   юридического   лица,

____________________________________________________________________

 Ф.И.О.* физического лица, уполномоченного представителя, реквизиты

____________________________________________________________________

        документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________

произвела  осмотр  помещения  в  многоквартирном  доме  по  адресу:

____________________________________________________________________

 (указываются  характеристики  помещения  (жилое,  нежилое),  адрес

___________________________________________________________________,

                             местоположения)

и установила следующее:

1. В соответствии с  письмом-предупреждением  администрации  города

Хабаровска по управлению _____________________ районом от _________

201___ N __________ о приведении самовольно переустроенного и (или)

перепланированного  помещения  в  многоквартирном  доме   выполнены

следующие работы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Проект   по  приведению   самовольно  переустроенного   и   (или)

перепланированного  помещения  в  многоквартирном  доме  разработан

проектной организацией (индивидуальным предпринимателем)

____________________________________________________________________

 (наименование   юридического   лица,    Ф.И.О.*    индивидуального

___________________________________________________________________,

            предпринимателя, почтовый адрес, телефон)

имеющей(-его) свидетельство о допуске к разработке проекта, выданное

____________________________________________________________________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство,

___________________________________________________________________.

                      реквизиты свидетельства)

3. Организация (индивидуальный предприниматель) ____________________

___________________________________________________________________,

 (наименование    юридического    лица,   Ф.И.О.*   индивидуального

___________________________________________________________________,

 предпринимателя,  реквизиты  свидетельства  о допуске к выполнению

                  соответствующих работ и т.д.)

выполнила  все   указанные   в   письме-предупреждении   работы   в

соответствии с проектом.

4. Основные показатели помещения:

Показатели помещения	Единица измерения	До	После
		переустройства и (или) перепланировки

5. Решение приемочной комиссии.

В результате осмотра помещения  в  многоквартирном  доме  Приемочная

комиссия подтверждает  завершение  работ по  приведению  самовольно

переустроенного   и   (или)    перепланированного    помещения    в

многоквартирном доме по адресу: ____________________________________

_______________________________________________ в прежнее состояние.

Председатель Приемочной комиссии __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

Заместитель председателя

Приемочной комиссии              __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

Члены приемочной комиссии        __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

                                 __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

                                 __________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                       ______________________

                                          (дата, печать**)

Собственник (наниматель) ___________________________________________

                          (подпись,   Ф.И.О.*   физического   лица,

                         ___________________________________________

                         уполномоченного представителя, наименование

                         ___________________________________________

                                      юридического лица)

                                    ______________________

                                       (дата, печать**)

--------------------------------

Примечание:

* отчество указывается при его наличии;

** оттиск печати проставляется при ее наличии