Приложение N 1. Заявление о выдаче акта о подтверждении завершения работ по перепланировке и (или) переустройству помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Порядку
работы приемочной комиссии по
подтверждению завершения работ по
переустройству и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме,
по подтверждению завершения работ
по приведению самовольно
переустроенного и (или) перепланированного
помещения в многоквартирном доме,
расположенном на территории города
Хабаровска, в прежнее состояние

Форма

                             Заместителю мэра, председателю комитета

                             администрации города Хабаровска

                             по управлению районом

                             _______________________________________

                                      (наименование района)

                             _______________________________________

                                             (Ф.И.О.*)

                             От ____________________________________

                                (Ф.И.О.* собственника,  нанимателя,

                             _______________________________________

                                 уполномоченного представителя)

                             Адрес проживания: _____________________

                             _______________________________________

                             Тел. __________________________________

Заявление

Прошу выдать акт о подтверждении завершения работ по перепланировке

и   (или)  переустройству   помещения   в   многоквартирном   доме,

расположенном на территории города Хабаровска, по адресу: __________

___________________________________________________________________.

Результат рассмотрения заявления прошу направить ___________________

___________________________________________________________________.

             (указать способ и адрес информирования)

Приложение (документы согласно пункту 8 Порядка):

____________________________________________________________________

                            ________________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)

                            ________________________________________

                                            (число)

--------------------------------

Примечание:

* отчество указывается при его наличии