Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту

Образец заполнения

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                                  В администрацию МО

                                                (наименование органа

                                             местного самоуправления

                                         "Полесский городской округ"

                                         муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Иванова Ивана Ивановича__________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

                 более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                 порядке представлять их интересы)

Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер  телефона;  для  представителя

физического лица указываются: фамилия,  имя, отчество представителя,

реквизиты    доверенности,     которая    прилагается  к  заявлению.

Для    юридических      лиц            указываются:    наименование,

организационно-правовая   форма,  адрес  места   нахождения,   номер

телефона, фамилия, имя, отчество  лица, уполномоченного представлять

интересы  юридического   лица,  с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего   эти   правомочия   и   прилагаемого  к  заявлению.

Место  нахождения  жилого    помещения:   Калининградская   область,

Полесский район,____________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

пос. Полесский, ул. Полесская, д. 12, 1 подъезд, 1 этаж, кв. 12_____

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: Иванов Иван Иванович______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить переустройство______________________________________

  (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                         нужное указать)

жилого  помещения,  занимаемого  на  основании договора найма N 1 от

11.12.2016 г________________________________________________________

           (права собственности, договора найма,

___________________________________________________________________,

             договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства     и    (или)    перепланировки   жилого  помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "									12		"	12			201	9	г.
по "	12	"		02	202		0	г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с										09.00			по	18.00
часов в			рабочие			дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования  либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить     работы    в    установленные сроки  и  с соблюдением

согласованного          режима           проведения           работ.

Согласие  на  переустройство  и   (или)   перепланировку получено от

совместно проживающих   совершеннолетних   членов  семьи  нанимателя

жилого             помещения               по               договору

социального найма от "

11

"

12

2016

г. N

1

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
	Иванов П. П.	2700 270000, выд. ОВД Полесского района, Калининградской области 02.03.2014 г

* Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы. В ином случае  представляется  оформленное  в  письменном

виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,  с  проставлением

отметки        об          этом        в            графе         5.

К   заявлению      прилагаются         следующие          документы:

1) договора найма N 1 от 11.12.2016 г.______________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

     переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с

      отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

                              на _____ листах;

2) проект    (проектная     документация)   переустройства  и  (или)

перепланировки     жилого        помещения       на   __15__ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) переплан