Приложение 1. Анкета-заявка претендента на получение премии имени

Приложение 1
к Положению о конкурсном отборе
по присуждению ежегодных
муниципальных премий обучающимся
образовательных организаций
города Мценска

                        Анкета-заявка

  претендента на получение премии имени__________________________

Фамилия, имя, отчество обучающегося
Дата рождения
Наименование организации, представляющей претендента
Класс (год обучения)/ Название объединения
Ф.И.О. руководителя организации, представляющей претендента
Адрес проживания претендента
Ф.И.О. родителей (законных представителей) претендента, контактный телефон

__________________________________________________

               ФИО претендента

Даю согласие на обработку персональных данных

_____________ __________

      подпись    дата

_____________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя) претендента

Даю согласие на обработку персональных данных

_____________ __________

      подпись    дата

Подпись руководителя организации

М. П.