Приложение 9. Заявление о включении в списки на оказание единовременной материальной помощи

Приложение 9

к Положению о перечне и содержании документов,

обосновывающих оказание помощи, учете финансовых средств,

выделенных из областного бюджета на мероприятия по ликвидации

чрезвычайных ситуаций, отчетности и контроле за их использованием

Главе муниципального образования

Заявление

Прошу включить меня, _________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи:

1. супруг

(супруга) - ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. сын

(дочь) - __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. отец

(мать) - __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. другие

члены

семьи - ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"___" ____________ г. _____________ __________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)