Приложение N 1. Заявление о включении в список народных дружинников, подлежащих страхованию

Приложение N 1
к Положению
о личном страховании народных
дружинников, участвующих в охране
общественного порядка на территории
Приволжского городского поселения

Главе Приволжского муниципального района

От Народного дружинника _______________

(ФИО полностью)

Дата рождения _________________________

Паспорт _______________________________

Проживающего по адресу

_______________________________________

Телефон ________________________________

Заявление

Прошу осуществить мое личное страхование как народного дружинника на период моего участия в проводимых органами внутренних дел (полиции) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка на территории Приволжского городского поселения на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилам страхования, Положением о порядке осуществления личного страхования народных дружинников на период их участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) мероприятий по охране общественного порядка на территории Приволжского городского поселения, договором страхования.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, копиях личных документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись

(ФИО)