Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий начинающим предпринимателям

Приложение N 1
к Положению

                                        Начальнику отдела

                                        экономического развития

                                        администрации ЗАТО г. Североморск

                                        _________________________________

                                        от_______________________________

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление грантов
в форме субсидий начинающим предпринимателям
(для участников - физических лиц)

     1. Название проекта_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Автор (Ф.И.О.)___________________________________________________

     3. Место учебы (работы)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность)_______

_________________________________________________________________________

     5. Образование (общее/среднее, профессиональное/высшее)_____________

_________________________________________________________________________

     6. Дата рождения____________________________________________________

     7. Паспортные данные: серия______номер___________кем выдан__________

__________________________________________________дата выдачи____________

     8. Номер  страхового  свидетельства   государственного   пенсионного

страхования______________________________________________________________

     9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________

     10. Адрес местожительства/регистрации_______________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контактный телефон, эл. почта___________________________________

     12. Для осуществления проекта планирую привлечь собственные средства

в размере____________________________________________________________руб.

     14. Осуществлял / не осуществлял  предпринимательскую   деятельность

(с образованием юридического лица / без образования  юридического лица) в

течение последних 3 лет (да/ нет)__________.

     13. Настоящим гарантирую, что все изложенные  в  заявлении  сведения

полностью достоверны, все приложенные к заявлению документы - действующие

и подлинные, все приложенные к заявлению копии выполнены с действующих  и

подлинных документов.

     Подтверждаю  право  конкурсной  комиссии  запрашивать  у    меня и в

уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные  мною

в нем сведения.

     Предупрежден(-а) о возможности утраты права на участие в мероприятии

в случае выявления заявленных мной недостоверных сведений или документов.

     14. Против включения информации в базы данных не возражаю.

     15. Настоящим гарантирую, что  не  имею  задолженности  по  налогам,

сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней,  просроченных

финансовых обязательств перед кредитными организациями, а также,  что  не

являюсь участником соглашений о разделе продукции, в  отношении  меня  не

возбуждено исполнительное производство, на имущество не наложен арест, не

нахожусь в стадии несостоятельности (банкротства).

     16. Настоящим подтверждаю,  что  ознакомлен(-а)  и   согласен(-на) с

условиями  предоставления  гранта  и   требованиями,     предъявляемыми к

грантополучателям.

   Приложения <*>:

   1. Бизнес-план проекта на ______л.

   2. Рецензия на бизнес-план проекта на______л.

   3.  Копии  страниц  2,  3,  5,  19  паспорта   гражданина   Российской

Федерации.

   4. Копия свидетельства о регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя без образования юридического лица  на ______ л. <**>

   5. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет.

   6. Справки об отсутствии просроченной задолженности.

   7. Копия номерного сертификата о прохождении краткосрочного обучения

по основам бизнес-планирования (не менее 30 часов).

   8. Прочие документы, дающие право  на  отнесение  к  целевой  группе

(категории) в соответствии с пунктом 1.7 Положения о порядке  и  условиях

проведения    Конкурса    на    предоставление         грантов начинающим

предпринимателям.

______________________________

     <*> Заявка и все прилагаемые  документы  направляются   заявителем в

администрацию ЗАТО г. Североморск по  адресу:  184604,  Мурманская  обл.,

г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4, кабинеты 14, 26.

     <**>  Если  участник  Конкурса   на   дату   подачи     заявления не

зарегистрирован, как субъект малого и  среднего  предпринимательства,  то

заявитель дополняет заявление следующей фразой:

     "В случае признания  проекта,  победившим  в  Конкурсе,   обязуюсь в

течение месяца со дня получения уведомления  о  признании   победителем и

предоставлении гранта зарегистрироваться в  качестве  субъекта   малого и

среднего предпринимательства".

Дата________  _______________  __________________________________________

                 (подпись)             (расшифровка подписи)

____________________________       _________  ___________________________

(Должность ответственного          (подпись)   (расшифровка подписи)

лица уполномоченного органа)

                                        Начальнику отдела

                                        экономического развития

                                        администрации ЗАТО г. Североморск

                                        _________________________________

                                        от_______________________________

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий
начинающим предпринимателям
(для участников - зарегистрированных предпринимателей)

     1. Название проекта_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Автор (наименование организации, ИП)_____________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата регистрации предприятия/предпринимателя_____________________

     4. Учредители (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные)____________

_________________________________________________________________________

     5. Являетесь ли Вы учредителем (участником) других юридических  лиц?

_________________________________________________________________________

     6. Основные виды деятельности (ОКВЭД)_______________________________

     7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП)______________

     8. Информация  о  регистрации   (где,  кем,  когда  зарегистрирован,

регистрационный номер)___________________________________________________

     9. Юридический адрес________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Почтовый (фактический) адрес____________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контактный телефон, эл. почта________