Приложение 22. Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 22
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Акт
N ____ от __________ 201 г. сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

по состоянию на ________________ 201__ года
(месяц)

______________________________________ __________________________________

(наименование медицинской организации)      (наименование страховой

                                           медицинской организации)

(рублей)

N п/п	Наименование показателя	По данным медицинской организации	По данным страховой медицинской организации
1.	Задолженность по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
2.	Общая сумма целевых средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
3.	Сумма целевых средств, удержанных по результатам контроля объема, сроков и качества, в том числе:
3.1.	по результатам актов медико-экономического контроля
3.2.	по результатам актов медико-экономической экспертизы
3.3.	по результатам актов экспертизы качества медицинской помощи
4.	Перечисленная сумма средств
5.	Задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца

Главный врач медицинской организации _________ _____________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________ _____________________

                  (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской организации _________ ____________________

                                           (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ ____________________

                  (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.