Приложение 4-8. Счет, выставленный за проведенную диспансеризацию детей-сирот, прибывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (иногородним гражданам)

Приложение 4-8
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Получатель:	Плательщик: УФК по Смоленской области (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области л/с 03635018460)
Лицевой счет:
Юридический адрес:	Юридический адрес: 214025, г. Смоленск, Чуриловский тупик д. 2
Банковские реквизиты счета:	Банковские реквизиты счета:
	Р/с 40404810466140000001
	Отделение Смоленск, г. Смоленск
БИК:	БИК: 046614001
ИНН:	ИНН: 6730001897
КПП:	КПП: 673201001
ОКТМО:	ОКТМО: 66701000001
КБК:
Кор. счет:	Кор. счет:

Счет
N _____ от "____" _______________2019 г.

Получатель:

Плательщик:

Предмет счета	Сумма к оплате (руб.)
Целевые средства за оказанные медицинские услуги за проведенную диспансеризацию детей-сирот, прибывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (иногородним гражданам)

Сумма прописью:

Главный врач ____________________ _______________________________________

                   (подпись)                       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.