Приложение 49. Таблицы (квартальные формы)

Приложение 49
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Таблица 1 (квартальная форма)

Результаты
целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи / в январе-марте, январе-июне, январе-сентябре, январе-декабре / 201__г. (указать нужный период)

Наименование страховой медицинской организации _____________________

Поводы проведения ЭКМП (выявленные нарушения)	N строки	амбулаторно-поликлинической медицинской помощи		стационарной медицинской помощи		стационаром замещающей медицинской помощи	скорой медицинской помощи вне медицинской организации	Всего
1	2	3	4		5		6		7
Количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, из них:	1
количество страховых случаев по которым целевая ЭКМП не проведена по объективным причинам	1.1
количество страховых случаев по которым проведена целевая ЭКМП, из них:	1.2
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения	1.2.1
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	2
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.:	3
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), приведших к летальному исходу, в том числе:	3.1
нарушения использования дорогостоящего оборудования, в т.ч.:	3.1.1
КТ, МРТ	3.1.1.1
Ангиография	3.1.1.2
Лучевая терапия	3.1.1.3
прочие нарушения использования дорогостоящего оборудования	3.1.1.4
выполнение мероприятий непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями с отрицательными последствиями для состояния здоровья застрахованного лица	3.2
прочие нарушения связанные с оказанием медицинской помощи	3.3
преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта	4
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении	5
непрофильная госпитализация	6
развитие ятрогенного заболевания	7
расхождение клинического и патологоанатомического диагноза	8
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	9
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре	10
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	11
Численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС	12
Количество умерших застрахованных в СМО	13

Дата

Ф.И. О. /Подпись должностного лица

Исп.

Тел

М.п.

Таблица 2 (квартальная форма)

Финансовые
санкции по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи / в январе-марте, январе-июне, январе-сентябре, январе-декабре / 201__г. (указать нужный период)

Наименование страховой медицинской организации _____________________

Виды экспертиз / Поводы проведения ЭКМП (выявленные нарушения/)	N строки	амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	стационарной медицинской помощи	стационаром замещающей медицинской помощи	скорой медицинской помощи вне медицинской организации	Всего
1	2	3	4	5	6	7
Сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь (руб.)	1
Финансовые санкции к МО за выявленные нарушения по результатам ЭКМП всего, в т.ч. (руб.):	2
сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате, всего, в т.ч.: (ov6.)	3
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), приведших к летальному исходу	3.1
выполнение мероприятий непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями с отрицательными последствиями для состояния здоровья застрахованного лица	3.2
прочие нарушения связанные с оказанием медицинской помощи	3.3
преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий	3.4
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении	3.5
непрофильная госпитализация	3.6
развитие ятрогенного заболевания	3.7
расхождение клинического и патологоанатомического диагноза	3.8
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	3.9
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре	3.10
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	3.11
сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов, всего, в. т.ч.: (руб.)	4
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), приведших к летальному исходу	4.1
выполнение мероприятий непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями с отрицательными последствиями для состояния здоровья застрахованного лица	4.2
прочие нарушения связанные с оказанием медицинской помощи	4.3
преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий	4.4
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении	4.5
непрофильная госпитализация	4.6
развитие ятрогенного заболевания	4.7
расхождение клинического и патологоанатомического диагноза	4.8
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	4.9
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре	4.10
прочие нарушения в соответствии с Перечнем	4.11

Дата

Ф.И. О. /Подпись должностного лица

Исп.

Тел

М.п.