Приложение 35. Протокол выполнений клинических рекомендаций

Приложение 35
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Протокол
выполнений клинических рекомендаций

К Акту МЭЭ N_______________________от___________________г.

1. Дата проведения экспертизы _______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ___________________________________

3. Наименование проверяющей организации ______________________________________

4. Наименование медицинской организации - ________________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги - ___________ от _____________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного) ______________

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ________________________

____________________________________________________________________ ______________

9. Диагноз сопутствующего заболевания

10. Сроки лечения с ___________по ______________

11. Стоимость лечения _______________________руб.

12. Длительность заболевания ____________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача и код врача ______________________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

____________________________________________________________

15. Условия оказания медицинской помощи ________________________________________

16. Код услуги и наименование __________________________________________________

Критерии				Да/Нет
Наличие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия пациента, включая полную информацию о целях, методах и связанном риске, различных схемах и вариантах ХТ, применения отдельных препаратов и их комбинаций, предполагаемом результате (нужное подчеркнуть)
Наличие в первичной медицинской документации протокола консилиума
Наличие в ПМД полного протокола гистологического исследования
Наличие в ПМД полного протокола иммуногистохимического исследования
Диагноз по МКБ-10 N КСГ Код и наименование схемы ХТ			N курса ХТ	N линии ХТ
ХТ препарат и доза:		Масса тела: Рост: Площадь тела:	Отсутствие расчета разовой дозы ХТ препарата, обоснования режима ХТ, способа и кратности введения ЛП, длительность курса и обоснования назначения конкретного ЛС
Наличие обоснования редукции (уменьшения) дозы ХТ препарата
Лабораторные показатели от_______(дата) перед началом ХТ: Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты МНО АЧТВ.
Дата введения ХТ препарата: Дата предыдущего введения: Дата следующего введения:	Введение ХТ препарата в дозе, не соответствующей расчету по площади поверхности тела или массе Нарушения дозо-интервальных требований Невыполнение требований своевременного начала, окончания и возобновления очередного цикла введения ХТ препаратов, несоблюдение сроков лечения курсами ХТ Нарушение этапности лечения, отсутствие или несвоевременный перевод
Оценены факторы риска для антикоагулянтной профилактике ВТЭО
Выполнены все требования клинических рекомендаций по профилактике и лечению тошноты и рвоты, включая указание препаратов, доз, периодов и времени введения
Выполнены все требования клинических рекомендаций по профилактике кардиоваскулярной токсичности, индуцированной ХТ и таргетными препаратами. При лечении антрациклинами и трастузумабом - выполнение ЭХО КГ перед началом терапии и далее через 3, 6, 9, 12, 18 месяцев