Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Регламент информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению (утв. Начальником Департамента Смоленской области по здравоохранению и Директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области 29 декабря 2018 г.) (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Счет-фактура за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС пациентам своей территории
Приложение 3. Счет-фактура за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС пациентам своей территории
Приложение 3
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.
Медицинская организация ________________________________________
Счет-фактура за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС пациентам своей территории за __________ месяц 2019 г.
Основная информация
1. Работа профильных отделений
Отделение:
Количество пролеченных пациентов на сумму
из них амбулаторных на сумму
стационарных на сумму
дневного стационара на сумму
скорой помощи на сумму
Выполнено услуг на сумму
Выполнено законченных случаев
по стационару на сумму
Выполнено пациенто-дней
по дневному стационару на сумму
Выполнено вызовов на сумму
|
Код услуги (законченный случай, посещение, вызов, пациенто-дни) |
Наименование |
Количество законченных случаев |
Количество к/дней |
Всего стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
Медицинская организация ______________________________________
2. Сводная справка за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС пациентам своей территории за ___________ месяц 2019 г.
в разрезе МО
Количество пролеченных пациентов на сумму
из них амбулаторных на сумму
стационарных на сумму
дневного стационара на сумму
скорой помощи на сумму
Выполнено услуг на сумму
Выполнено законченных случаев
по стационару на сумму
Выполнено пациенто-дней
по дневному стационару на сумму
Выполнено вызовов на сумму
|
Наименование отделения |
Пролечено пациентов |
Выполнено услуг, вызовов |
Выполнено законченных случаев |
Всего Стоимость (рублей) |
||||||||
|
Всего |
Амб. |
Стац. |
Дн. стац. |
Скор.пом. |
Количество |
Стоимость |
УЕТ |
Количество законченных случаев |
Количество к/дн |
Стоимость (рублей) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего представлено к оплате:
Руководитель медицинской организации _____________________ ______________
(подпись) (ФИО)
Гл. бухгалтер медицинской организации _____________________ _____________
(подпись) (ФИО)