Приложение 89. Протокол контроля маммографии

Приложение 89
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Протокол
контроля маммографии

       N ___________/________ от "____"_______ 201_____ г.

1. Дата проведения экспертизы ______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _______________________________

3. Наименование проверяющей организации ___________________________________

4. Наименование медицинской организации - __________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги - ___________ от ________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования __________________________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного) _________

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ________________

____________________________________________________________________ ____

9. Диагноз сопутствующего заболевания

10. Сроки лечения с ___________по ______________

11. Стоимость лечения _______________________руб.

12. Длительность заболевания ____________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача и код врача ____________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

______________________________________________________________

15. Условия оказания медицинской помощи ________________________________

16. Код услуги и наименование ___________________________________________

Критерий			Да/Нет
Маммография выполнена в двух проекциях и с обеих сторон*
Описание маммографии содержит:
Описание состояние кожи		Толщина (локальное или диффузное утолщение), контуры наружной и внутренней поверхностей, деформация (втянутость, неровность).
Описание соска и ареолы		Положение, форма, величина, очертания. Втянутость, расширение.
Состояние молочных протоков		Оценка молочных протоков в субареолярных зонах.
Описание премаммарного пространства		Размеры, форма, структура, состояние ПЖК. Толщина, инфильтрация, утолщение элементов связок Купера.
Состояние железистой и соединительной ткани		Ее развитие и распределение, очертания, структура во всех отделах железы, степень жировой инволюции, симметричность.
Состояние кровеносных сосудов		Видимость и состояние кровеносных сосудов в молочной железе.
Состояние ретромаммарного пространства и подлежащих тканей		Четкость контура фасции, наличие образований в жировой клетчатке.
Лимфатические узлы		Наличие, размеры, распределение в них жировых скоплений, симметричность (инфрамаммарные и аксиллярные).
Описание патологических изменений
Любое найденное образование, выявленное на маммографии в двух проекциях должно быть детально охарактеризовано. Учитываются следующие показатели:
Форма		Шаровидная, овоидная, линейная, продолговатая, конусовидная, дольчатая, звездчатая, неправильная.
Размеры		В см или мм в двух проекциях
Контуры		Резкие, нерезкие, ровные, неровные, волнистые, полициклические, с выступами (спикулами)
Плотность		По интенсивности тени
Структура		Однородная, неоднородная, с жировыми включениями, с отложениями извести, состоящая из тканей различной плотности.
Для описания выявленных кальцинатов, если они выявлены вне образования, применяется алгоритм:
Локализация
Распределение в тканях		Очаговое, диффузное, связанное с какими-либо анатомическими структурами (сосуды, протоки) или патологическими находками (рубцами, опухолями).
Форма		Шаровидная, линейная, червеобразная, ветвящаяся, неправильная, в виде бесформенных глыбок, кальцевидная, в виде полумесяца.
Размер		Микрокальцинаты, средние, крупные*(1)
Формулировка заключения		Дана оценка по шкале BI-RADS, завершен личной подписью врача.
Дополнительно оценивается форма всего участка железы, в котором рассеяны обызвествления - ромбовидная, треугольная, полигональная, в виде хвоста ласточки. BI-RADS категории:
Категории	Диагноз
0	Требуется дополнительная визуализация (доп. методы лучевой диагностики)
1	Нормальная ткань молочной железы
2	Доброкачественное образование
3	Вероятнее доброкачественное образование
4	Подозрительное образование
5	Высокая вероятность злокачественного образования
6	Подтвержденный биопсией рак молочной железы

Протокол должен завершаться заключением. В нем содержится диагностический вывод или рекомендованы мероприятия по дальнейшей диагностике с целью уточнения диагностических находок.

Рентгенолог должен оценить результаты по системе BI-RADS и в соответствии с МКБ (нозологический диагноз), что будет являться ориентир

Примечание:

*(1) Размер кальцинатов - мелкие, т.е. микрокальцинаты (до 0,3 см), средние (от 0,4 до 0,9 см), крупные (более 0,9 см).

* Маммография выполняется в двух проекциях: краникаудальной и косой. Последняя в наибольшем объеме отображает ткань органа и производится под углом 45 градусов для одновременной визуализации подмышечного отростка и лимфатических узлов. Исследование выполняется с обеих сторон, вне зависимости от локализации подозрительного очага, с целью своевременной диагностики клинически бессимптомно протекающего рака в противоположной молочной железе.**