Приложение 17. Акт медико-экономической экспертизы (сводный)

Приложение 17
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)

             N __________ от ________________201___г.

Наименование проверяющей организации ________________

Наименование медицинской организации

Условия оказания медицинской помощи______________________________

Ф.И.О. специалиста-эксперта

Проверяемый период с по

Дата проведения экспертизы с по

Дата счета: ____________________________________________

п/п	N полиса ОМС	Вид, N медицинской документации	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка (в т.ч. повод проведения экспертизы)
1	2	3	4	5	6	7	8

Итого:

Всего проверено случаев: ____________________________________________________

Специалист-эксперт ______________________________________________________

                            подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель СМО/ТФОМС __________________________________________________

М.П.                              подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель МО: ________________________________________________________

М.П.                           подпись, Ф.И.О., дата подписания