Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Регламент информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению (утв. Начальником Департамента Смоленской области по здравоохранению и Директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области 29 декабря 2018 г.) (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4-13. Счет, выставленный по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов (скорая медицинская помощь)
Приложение 4-13. Счет, выставленный по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов (скорая медицинская помощь)
Приложение 4-13
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.
|
Получатель: |
Плательщик: |
|
|
|
|
Юридический адрес: |
Юридический адрес: |
|
|
|
|
|
|
|
Банковские реквизиты счета: |
Банковские реквизиты счета: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК: |
БИК: |
|
ИНН: |
ИНН: |
|
КПП: |
КПП: |
|
Кор. счет: |
Кор. счет: |
Счет
N _____ от "____" _______________2019 г.
Получатель:
Плательщик:
|
Предмет счета |
Сумма к оплате (руб.) |
|
Целевые средства за оказанные медицинские услуги по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов (скорая медицинская помощь) |
|
Сумма прописью:
Главный врач ____________________ _______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.