Приложение 68-месяц. Сведения о случаях непрофильной госпитализации пациентов

Приложение 68-месяц
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Сведения
о случаях непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом ________________________________ (наименование СМО) ___________________ (месяц) 201__г.

Таблица 1

Медицинская организация				число госпитализаций	число случаев лечения	стоимость оказанной медицинской помощи, предъявленная к оплате (руб.)	Результаты тематической ЭКМП
N п/п	наименование	уровень	профиль				всего рассмотрено страховых случаев	из них признано дефектными в связи с нарушениями связанными с непрофильной госпитализацией застрахованного лица (п. 3.8. Перечня)	Финансовые санкции
									сумма, не подлежащая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате (руб.)	сумма средств, поступившая от МО в результате уплаты штрафа (руб.)	итого (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого по всем МО

Должность

Подпись

Печать

Исп.

тел.

Сведения
о случаях непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения ________________________________ (наименование СМО) ___________________(месяц) 201__г.

Таблица 2

Медицинская организация				число госпитализаций	число случаев лечения	стоимость оказанной медицинской помощи, предъявленная к оплате (руб.)	Результаты тематической ЭКМП
N п/п	наименование	уровень	профиль				всего рассмотрено страховых случаев	из них признано дефектными в связи с нарушениями связанными с непрофильной госпитализацией застрахованного лица (п. 3.8. Перечня)	Финансовые санкции		итого (руб.)
									сумма, не подлежащая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате (руб.)	сумма средств, поступившая от МО в результате уплаты штрафа (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого по всем МО

Должность

Подпись

Печать

Исп.

тел.

Сведения
о случаях непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения ________________________________ (наименование СМО) ___________________ (месяц) 201__ г.

Таблица 3

Острый коронарный синдром							Острое нарушение мозгового кровообращения
Количество МО	Количество случаев лечения	стоимость оказанной медицинской помощи, предъявленная к оплате (руб.)	тематические ЭКМП		финансовые санкции по результатам ЭКМП		Количество МО	Количество случаев лечения	стоимость оказанной медицинской помощи, предъявленная к оплате (руб.)	тематические ЭКМП		финансовые санкции по результатам ЭКМП
			количество рассмотренных случаев лечения	из них признанно дефектными в связи с нарушениями связанными с непрофильной госпитализацией застрахованного лица (п. 3.8 Перечня)	сумма не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате (руб.)	сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов (руб.)				количество рассмотренных случаев лечения	из них признанно дефектными в связи с нарушениями связанными с непрофильной госпитализацией застрахованного лица (п. 3.8 Перечня)	сумма не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате (руб.)	сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Должность

Подпись

Печать

Исп.

тел.

Результаты
экспертизы качества медицинской помощи ___________________________________________________ (наименование СМО) ____________________месяц 201__г.

Таблица 4

N п/п	Виды экспертиз / Поводы проведения ЭКМП (выявленные нарушения/)	СМО
		амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	стационарной медицинской помощи	стационарозамещающей медицинской помощи	скорой медицинской помощи вне медицинской организации	Итого
1	2	3	4	5	6	7
1	Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч.
2	Всего рассмотрено страховых случаев при проведении экспертиз качества медицинской помощи, из них
3	выявлено страховых случаев, содержащих нарушения
4	Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:
5	нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи
6	необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи
7	нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица, в том числе:
8	нарушения, связанные с непрофильной госпитализацией	X		X	X
9	нарушения, связанные с необоснованной госпитализацией (отсутствие показаний к госпитализации)	X		X	X
10	нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

Должность

Подпись

Печать

Исп.

тел.