Приложение 20. Акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный)

Приложение 20
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Акт
экспертизы качества медицинской помощи (сводный)

N _____________ от __________________ г.

в _______________________________________________________________________

               (название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от _____________________N_____________________________________

Организация, проводившая проверку: _____________________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи

(или идентификационный номер): ____________________________________________________

Проверяемый период: с ________________ по __________________________________________

Условия оказания медицинской помощи________________________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ____________________________

Проверено случаев оказания медицинской помощи:______________________________________

N п/п	N полиса ОМС	Вид, N мед. документации	Дата обращения. начало	Дата обращения. конец	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка (в т.ч. повод проведения экспертизы)
1	2	3	4	5	6	7	8

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: _______________________

Выводы: __________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ________________________________________

Специалист-эксперт ТФОМС: __________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС __________________________________________________

М.П.                          (подпись, ФИО, дата подписания)

Руководитель МО: ________________________________________________________

М.П.                          (подпись, ФИО, дата подписания)