Приложение 25. Отчет страховой медицинской организации о поступлении и использовании средств ОМС

Приложение 25
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

_________________________________________________________________________

         (наименование страховой медицинской организации)

Отчет
страховой медицинской организации о поступлении и использовании средств ОМС в ____________ месяце 20__г.

руб.

N п.п.	Наименование показателя	Сумма
1.	Остаток целевых средств на начало отчетного месяца:
2.	Возвращенный остаток денежных средств в ТФОМС в текущем месяце
3.	Объем поступивших целевых средств в отчетном месяце всего, в том числе:	0,00
3.1.	Всего от ТФ ОМС	0,00
3.1.1.	из них: по дифференцированным подушевым нормативам
3.1.2.	за счет остатка целевых средств, возвращенных ТФ в предыдущие периоды
3.1.3.	средства ОМС, недостающие для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса Смоленского областного фонда ОМС
3.1.4.	средства, предназначенные на расходы на ведение дела СМО
3.2.	средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
3.3.	средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
3.4.	Прочие доходы**
4.	Направлено средств - Всего	0,00
4.1.	на оплату медицинских услуг медицинских организаций
4.2.	на ведение дела СМО - всего	0,00
4.3.1.	из них: средства, предназначенные на расходы на ведение дела СМО
4.3.2.	15 средств, сформированных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями
4.3.3.	15 процентов средств, сформированных по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями
4.3.4.	25 процентов средств, сформированных по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
4.3.5.	средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии с иском о компенсации средств ОМС, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
4.4.	прочие расходы**
5.	Остаток средств, возвращенный в территориальный фонд, в том числе	0,00
5.1.	целевые средства, предназначенные на оплату медицинских услуг
5.2.	средства, сформированные по результатам медико-экономического контроля медицинской помощи
5.3.	средства, сформированные по результатам экспертизы качества медицинской помощи
5.4.	средства, сформированные по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи
5.5.	средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
6	Остаток целевых средств в СМО на конец отчетного месяца:	0,00

------------------------------

* представляется копия выписки банка, подтверждающая остаток на 1 число

** представляется расшифровка

Директор

Гл. бухгалтер

Дата "____" _______________2019 г.

М.П.