Приложение 81. Порядок предварительного согласования ТФОМС объемов медицинской помощи, предъявляемых медицинскими организациями на оплату в СМО

Приложение 81
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Порядок
предварительного согласования ТФОМС объемов медицинской помощи, предъявляемых медицинскими организациями на оплату в СМО.

В процессе подготовки к оплате медицинской помощи по итогам месяца имеют место отклонения СМО предъявляемых на оплату счетов по количеству случаев, превышающих запланированные Территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между СМО и медицинской организацией. Отклонения могут быть как по общему объему медицинских услуг, предъявляемых медицинскими организациями на оплату, так и по распределению оказанных услуг между СМО.

С целью оперативного реагирования на такие отклонения, ТФОМС проводит описанное ниже предварительное согласование с медицинскими организациями объемов медицинской помощи, подлежащих оплате СМО. Это необходимо, поскольку СМО кроме счета за медицинскую помощь своим застрахованным не обладает информацией об объемах медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в целом, а также застрахованным другими СМО и не может самостоятельно оценить соответствие оказанных медицинскими организациями объемов медицинской помощи плановым.

1. Медицинская организация ежемесячно в срок не позднее 5 числа месяца следующего за отчетным, представляет в ТФОМС в электронном виде информацию о предъявляемых на оплату объемах медицинской помощи за месяц, в разрезе СМО и условий оказания медицинской помощи. Информация представляется медицинскими организациями по форме приложения N 66 "Сведения медицинской организации о выполнении плановых объемов медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи, профилям, специальностям врачей, КСГ, в разрезе страховых медицинских организаций" файл "Объемы_МП_Код МО_ММГГГГ" к Регламенту информационного взаимодействия медицинских организаций, СМО, ТФОМС Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению от 28 июля 2017 года.

2. ТФОМС обобщает представленную медицинскими организациями информацию в течение 3 рабочих дней и до 8 числа месяца следующего за отчетным направляет в СМО согласованные объемы медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи (при необходимости возможно согласование с учетом профилей медицинской помощи, специальностей врачей и КСГ). Информация представляется ТФОМС в СМО по форме приложения N 86 "Сведения ТФОМС о выполнении медицинскими организациями плановых объемов медицинской помощи, профилям, специальностям врачей, КСГ, в разрезе страховых медицинских организаций за отчетный период - месяц" к Регламенту информационного взаимодействия медицинских организаций, СМО, ТФОМС Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению от 28 июля 2017 года.

3. Медицинская организация в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС, в срок до 5 рабочего дня месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО на оплату реестры оказанных медицинских услуг в объемах, с учетом предварительного согласования ТФОМС.

4. СМО в установленные сроки оплачивает реестры медицинских услуг, предъявленные медицинскими организациями, в объемах предварительно согласованных ТФОМС.

5. При необходимости отклонения СМО от оплаты случаев медицинской помощи по причине превышения в реестрах медицинских услуг установленных (согласованных) объемов, целесообразно ориентироваться на дату плановой медицинской помощи, отклоняя случаи более позднего оказания.

Алгоритм поквартального предварительного согласования ТФОМС общих объемов медицинской помощи для медицинских организаций.

1) В первый месяц квартала ТФОМС согласует медицинским организациям оплату медицинской помощи в объемах, не превышающих 1/3 квартальных. При превышении плановых объемов первого месяца квартала, объемы медицинской помощи могут переноситься для оплаты в последующие месяцы квартала.

2) Во второй месяц квартала ТФОМС согласует медицинским организациям оплату медицинской помощи в объемах, не превышающих 2/3 квартальных. При превышении плановых объемов первого и второго месяца квартала, объемы медицинской помощи могут переноситься для оплаты в третий месяц квартала.

3) В третий месяц квартала ТФОМС согласует медицинским организациям оплату медицинской помощи в объемах, не превышающих квартальные. Предъявленные в третьем месяце на оплату объемы, могут включать медицинскую помощь первого и второго месяцев квартала при условии соответствия запланированному объему на квартал.

4) При потребности медицинских организаций в объемах медицинской помощи, превышающих выделенные Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) на квартал, медицинские организации своевременно (в течение 5 рабочих дней второго месяца квартала) обращаются в Комиссию с соответствующим мотивированным заявлением.

5) Неиспользованные медицинскими организациями в течение квартала плановые объемы медицинской помощи могут быть перенесены Комиссией на последующие кварталы или перераспределены в другие медицинские организации.

В случае соответствия общих объемов медицинской помощи, оказанных медицинской организацией, предварительно согласованными ТФОМС, при наличии отклонений в распределении плановых объемов в разрезе СМО, ТФОМС согласует оплату по факту предъявленных медицинской организацией реестров счетов медицинской помощи.

В случае превышения медицинской организацией предварительно согласованных ТФОМС общих объемов медицинской помощи, СМО рекомендуется оплата медицинских услуг в рамках плановых объемов. При этом возможно превышение плановых объемов, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отдельных СМО, с учетом не выставления на оплату плановых объемов медицинской помощи в другие СМО.

Корректировка плановых объемов медицинской помощи с учетом исполнения утверждается Комиссией по истечении квартала.