Приложение 53. Сведения о результатах проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение 53
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Сведения
о результатах проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации за __________________20___года

Наименование МО	Количество мобильных медицинских бригад	Численность детей, подлежащих диспансеризации, согласно плану, на отчетный год, человек	в том числе:	Объем средств предъявленных к оплате в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей	в том числе:								Объем средств направленный за проведенную диспансеризацию, за отчетный период, тыс. рублей	в том числе:								Количество детей, направленных на II этап диспансеризации по результатам I этапа, человек	Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших диспансеризацию
			на отчетный период, человек		в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этапа)			в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы)			количество законченных случаев, состоящих из одного этапа диспансеризации (I этапа) проведенных мобильными медицинскими бригадами	тыс. рублей		в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этапа)			в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы)			количество законченных случаев, состоящих из одного этапа диспансеризации (I этапа) проведенных мобильными медицинскими бригадами	тыс. рублей		I группа состояния здоровья, человек	II группа состояния здоровья, человек	III группа состояния здоровья, человек	IV группа состояния здоровья, человек	V группа состояния здоровья, человек
					кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей	кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей				кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей	кол-во случаев	кол-во человек	тыс. рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

Главный врач МО ______________________ ______________________________

                       подпись              (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер МО ______________________ ________________________

                       подпись              (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ Телефон

                (Ф.И.О.)