Приложение 24-4. Отчет страховой медицинской организации по оплате медицинских осмотров, проведенных несовершеннолетним

Приложение 24-4
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Отчет
страховой медицинской организации по оплате медицинских осмотров, проведенных несовершеннолетним за ______________ 2019 года

N п/п	Областные государственные бюджетные учреждения здравоохранения Смоленской области	Профилактические осмотры
		Предъявлено к оплате счетов		Принято к оплате счетов
		количество случаев	сумма, руб.	количество случаев	сумма, руб.
1	ОГБУЗ "Детская клиническая больница"
2	ОГБУЗ "Велижская ЦРБ"
3	ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ"
4	ОГБУЗ "Гагаринская ЦРБ"
5	ОГБУЗ "Глинковская ЦРБ"
6	ОГБУЗ "Демидовская ЦРБ"
7	ОГБУЗ "Дорогобужская ЦРБ"
8	ОГБУЗ "Духовщинская ЦРБ"
9	ОГБУЗ "Ельнинская ЦРБ"
10	ОГБУЗ "Ершичская ЦРБ"
11	ОГБУЗ "Кардымовская ЦРБ"
12	ОГБУЗ "Краснинская ЦРБ"
13	ОГБУЗ "Монастырщинская ЦРБ"
14	ОГБУЗ "Новодугинская ЦРБ"
15	ОГБУЗ "Озерненская РБ N 1"
16	ОГБУЗ "Починковская ЦРБ"
17	ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ"
18	ОГБУЗ "Руднянская ЦРБ"
19	ОГБУЗ "Сафоновская ЦРБ"
20	ОГБУЗ "Смоленская ЦРБ"
21	ОГБУЗ "Стодолищенская РБ"
22	ОГБУЗ "Сычевская ЦРБ"
23	ОГБУЗ "Темкинская ЦРБ"
24	ОГБУЗ "Угранская ЦРБ"
25	ОГБУЗ "Хиславичская ЦРБ"
26	ОГБУЗ "Холм-Жирковская ЦРБ"
27	ОГБУЗ "Шумячская ЦРБ"
28	ОГБУЗ "Ярцевская ЦРБ"
29	НУЗ "Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО РЖД"
30	ФГБУ "МСЧ N 135" ФМБА России
31	МЧУ ДПО "Клиника Медекс Смоленск"
	Итого	0	0,00	0	0,00

Исполнитель ________________ _______________________

               (подпись)               (ФИО)

Директор СМО _______________ _______________________

                (подпись)               (ФИО)

МП

_____________________________

дата