Приложение 6. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение 6
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

                                    Директору ___________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                (наименование территориального фонда ОМС)

                                    от __________________________________

                                       (должность, наименование страховой

                                       медицинской организации (филиала),

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя страховой медицинской

                                               организации (филиала))

Заявка
на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь за _____________________ 2019 г.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ____________ N ____ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за_______________ 20__ года. (месяц)

Сведения
о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек за___________ 2018 г.*	01
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам за ______________ 2018 г.	02
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.	03
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.	04
Итого, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02+ стр.03-стр.04)	05	0,00

------------------------------

* Определяется как среднее значение между количеством застрахованных на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца

Сумма прописью __________________________________________________

Руководитель СМО ______________________ (___)

Гл. бухгалтер СМО ______________________ (___)

М.П.

Дата составления заявки: "___" _____________2019 г.