Приложение 72. Сведения от страховых медицинских организаций об объеме средств не подлежащих оплате медицинским организациям от применения санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, используемые на формирования нормированного страхового запаса ТФОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (ст. 26 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ, в редакции от 30.12.2015 N 432-ФЗ)

Приложение 72
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

квартал

Сведения
от страховых медицинских организаций об объеме средств не подлежащих оплате медицинским организациям от применения санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, используемые на формирования нормированного страхового запаса ТФОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (ст. 26 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ, в редакции от 30.12.2015 N 432-ФЗ) за ________________ 2019 г.
(нарастающим итогом)

_________________________________________________________________________

           (наименование страховой медицинской организации)

Средства не подлежащие оплате медицинским организациям от применения санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	Всего начисленная сумма средств по актам за период*, руб.	из них		Доплата по актам, руб.	Повторно выставленные счета МО и принятые к оплате СМО, ранее отклоненные СМО по результатам МЭК, руб.	Итого сумма средств для формирования НСЗ (стр.2-стр.3-стр.4-стр.5), руб.	Объем средств начисленный для перечисления в ТФОМС на формирование НСЗ для финансового обеспечения мероприятий		Сумма средств перечисленная в ТФОМС в соответствии с платежными поручениями на формирование НСЗ для финансового обеспечения мероприятий, руб.	Отклонение (- перечислено больше; + перечислено меньше) (стр. 9 - стр.10), руб.
		Сумма средств по актам датированные до 30.12.2015, руб.	Сумма средств не подлежащая оплате медицинской организации в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх объема медицинской помощи, руб.
							процент, %	сумма (стр.6*стр.7/100), руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
медико-экономического контроля						0,00	50	0,00		0,00
медико-экономической экспертизы						0,00	35	0,00		0,00
экспертизы качества медицинской помощи						0,00	35	0,00		0,00
штрафы, поступившие от медицинских организаций						0,00	25	0,00		0,00
Итого	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		0,00	0,00	0,00

Исполнитель _________________ _____________________

               (подпись)          (расшифровка)

Директор __________________ ______________________

               (подпись)          (расшифровка)

"_____"______________ 2019 г.

МП