Приложение 39. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение 39
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

                                 Директору ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального фонда)

                                      от ________________________________

                                            (должность и фамилия, имя,

                                          отчество руководителя страховой

                                             медицинской организации)

Уведомление
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить __________________________________________________________

                     (наименование страховой медицинской организации)

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в

сфере обязательного медицинского страхования ___________________________.

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Реестровый номер	1
Полное наименование страховой медицинской организации	2
Полное наименование филиала страховой медицинской организации	2.1
Краткое наименование страховой медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации	4
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации	4.1
Код причины постановки на учет налогоплательщика страховой медицинской организации	5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации	7
Фамилия, имя, отчество, N телефона, факса руководителя, адрес электронной почты	8
Фамилия, имя, отчество, N телефона, факса руководителя филиала, адрес электронной почты	8.1
N, дата выдачи, дата окончания действия лицензии	9
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации	10
ОГРН	11

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации

____________________ _____________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)

МП

____________________

(дата заявления)