Приложение 30. Протокол финансового результата при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов

Приложение 30
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Протокол
от "____" ______________ 2019 г финансового результата при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов
за _________________2019 года
(месяц)

________________________________________________ ________________________

(наименование страховой медицинской организации)     (наименование

                                                 медицинской организации)

N п/п	Наименование показателя	По данным страховой медицинской организации	По данным медицинской организации
1	Остаток финансовых средств на начало отчетного периода
2	Размер финансовых средств при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов
3	Принято к оплате медицинских услуг по скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам
4	Финансовый результат (гр.1+ гр. 2 - гр.3)

От ________________________ От ______________________

       (наименование СМО)         (наименование МО)

Руководитель:                     Руководитель:

_________ _________                ________________ ___________

(подпись)   ФИО                         (подпись)        ФИО

Главный бухгалтер:                    Главный бухгалтер:

_________ _________                ________________ ___________

(подпись)   ФИО                         (подпись)        ФИО

МП                                     МП