Приложение 42. Протокол финансового результата при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема

Приложение 42
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Протокол
от "____" ______________ 2019 г. финансового результата при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема

за _________________ 2019 года
(месяц)

________________________________________________ ________________________

(наименование страховой медицинской организации)     (наименование

                                                 медицинской организации)

руб.

N п/п	Наименование показателя	По данным страховой медицинской организации	По данным медицинской организации
1	Остаток финансовых средств на начало отчетного периода
2	Размер финансовых средств при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема
3	Принято к оплате медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам прикрепленным к МО
4	Финансовый результат (гр.1+ гр.2 - гр.3)	0,00	0,00

От_________________________________     От_______________________________

       (наименование СМО)                        (наименование МО)

Руководитель:                           Руководитель:

____________/___________________/        ____________/__________________/

(подпись)         (Ф.И.О.)                 (подпись)         (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер:                        Главный бухгалтер:

____________/_____________________/   ____________/_____________________/

(подпись)          (Ф.И.О.)            (подпись)          (Ф.И.О.)

МП                                        МП