Приложение 56. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение 56
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Реестр счетов

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________________ по _____________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

в _______________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказан-ной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Первый этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)				Тариф на оплату первого этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13				14	15
												Код услуги	Дата начала	Дата окончания	Код специальности

Руководитель медицинской организации _______________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

Гл. бухгалтер медицинской организации ________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ______________________________________

               (подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________