Приложение 4-15. Счет, выставленный за оказанные медицинские услуги иногородним гражданам при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования

Приложение 4-15
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Получатель:	Плательщик: УФК по Смоленской области (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области л/с 03635018460)
Лицевой счет:
Юридический адрес:	Юридический адрес: 214025, г. Смоленск, Чуриловский тупик д. 2
Банковские реквизиты счета:	Банковские реквизиты счета:
	Р/с 40404810466140000001
	Отделение Смоленск, г. Смоленск
БИК:	БИК: 046614001
ИНН:	ИНН: 6730001897
КПП:	КПП: 673201001
ОКТМО:	ОКТМО: 66701000001
КБК:
Кор. счет:	Кор. счет:

Счет
N _____ от "____" _______________2019 г.

Получатель:

Плательщик:

Предмет счета	Сумма к оплате (руб.)
Целевые средства за оказанные медицинские услуги иногородним гражданам при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования (период)

Сумма прописью: ________________________________________________

из них:

I первичная медико-санитарная помощь, оказанная в амбулаторных условиях в том числе:	на сумму
обращения	на сумму
посещения с профилактической целью	на сумму
посещения по неотложной помощи	на сумму
посещения с иной целью	на сумму
стоматология	на сумму
II стационарная помощь	на сумму
III помощь в условиях дневного стационара	на сумму
IV скорая помощь	на сумму

Главный врач ____________________ _______________________________________

                   (подпись)                       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.