Приложение 12. Акт приема-передачи реестров счетов оплаченной медицинской помощи с результатами медико-экономического контроля

Приложение 12
к регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Акт
приема-передачи реестров счетов оплаченной медицинской помощи с результатами медико-экономического контроля

Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________________

                        (наименование страховой медицинской организации)

в лице директора страховой медицинской организации ______________________

                                                            (ФИО)

и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской

области в лице директора ______________составили настоящий акт о том, что

                             (ФИО)

вышеуказанная страховая медицинская организация передает, а Фонд

принимает реестры счетов медицинской помощи, оказанной гражданам,

застрахованным по ОМС, в электронном виде за ____________________ 20__ г.

1. Имя файла ______________ объем в байтах ____________ дата создания ___

2. Общее количество записей ______________________ на сумму _____________

3. Количество записей, принятых к оплате ____________ на сумму __________

4. Количество записей отказанных в оплате по результатам

медико-экономического контроля _________________ на сумму _______________

Директор                                         Директор

страховой медицинской организации                ТФОМС Смоленской области

___________________/___________/         ___________________/___________/

М.П.                                           М.П.

Передал                                          Принял

Начальник отдела ИТО                             Начальник отдела ИО

___________________/___________/         ___________________/___________/

"___" __________20__г.                        "___" __________20__г.