Приложение 2. Реестр медицинской помощи с результатами медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и повторного медико-экономического контроля

Приложение 2
к Регламенту информационного
взаимодействия на 2019 г.
от 29 декабря 2018 г.

Реестр
медицинской помощи с результатами медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и повторного медико-экономического контроля

Структура файла реестра медицинской помощи с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи приведена в Таблице 1.

Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP.

Имя файла архива формируется по следующему принципу:

Результаты проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - результаты экспертизы) реестров счетов передаются в одном файле за один отчетный месяц в году.

СМО направляет в ТФОМС пакет реестров актов экспертиз счетов МО в виде архива формата ZIP. Имя файла с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи формируется по следующему принципу:

RSNiT67_YYMMN.XML, где

RS - Константа, обозначающая передаваемые данные.

Ni - реестровый номер СМО 6 цифр.

T67 - Константа.

YY - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода.

MM - порядковый номер месяца отчетного периода.

N - порядковый номер пакета. Присваивается в порядке возрастания, начиная со значения "1", увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде.

Таблица 1. Файл с результатами экспертизы

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
MED_LIST	ZGLV	О	S	Заголовок файла	Информация о передаваемом файле
	MED_ACT	ОМ	S		Медицинские акты закрытые в данном отчетном периоде
Заголовок файла
ZGLV	CODE	O	N(5)	Уникальный код	Например, порядковый номер
	VERSION	O	T(5)	Версия взаимодействия	3.0
	DATE	О	D	Дата формирования файла
	YEAR	O	N(4)	Отчетный год
	MONTH	O	N(2)	Отчетный месяц
	SMO	О	T(5)	СМО	Реестровый номер СМО (В соответствии с классификатором F002)
	FILENAME	О	T(50)	Имя файла	Имя файла без расширения.
Медицинские акты
MED_ACT	ACT_ZGLV	О	S	Акт	Реквизиты акта
	ZAP	ОМ	S	Записи	Записи о случаях оказания медицинской помощи, вошедшие в данный акт
Реквизиты акта
ACT_ZGLV	ID_ACT	О	Т(36)	Идентификатор акта	Уникально идентифицирует акт в пределах пакета. Идентификатор акта из ИС СМО
	CODE_MO	О	T(6)	Реестровый номер медицинской организации, в которой проводилась экспертиза, по которой подается данный акт	Заполняется в соответствии с классификатором F003
	N_ACT	О	T(20)	Номер акта	Номер акта из информационной системы СМО
	D_ACT	О	D	Дата акта
	S_ACT	У	D	Дата отправки акта в МО
	AGREE_DATE_ACT	У	D	Дата подписания акта МО
	RECEIVE_DATE_ACT	У	D	Дата получения СМО подписанного акта МО	Формирование файла производится по дате получения СМО подписанного акта МО
	V_ACT	О	N(2)	Вид экспертизы	Заполняется в соответствии с Таблицы (см. таблицу 4). На основе этого кода будут заполняться таблицы формы ПГ.
	R_ACT	У	N(1)	Ответ от ЛПУ по акту ЭКМП.	Возможны следующие значения: 1 - Согласован 2 - Направлена претензия в ТФОМС
	SUM_ACT	О	N(15.2)	Сумма санкций по акту	= SUM_ACT_PENALTY + SUM_ACT_NOPAYMENT
	SUM_ACT_PENALTY	У	N(15.2)	Сумма штрафов по всем случаям в акте	= сумма всех <SLUCH-SUM_PENALTY> в акте
	SUM_ACT_NOPAYMENT	У	N(15.2)	Сумма неоплат (уменьшений в оплате) по всем случаям в акте	= сумма всех < SLUCH-SUM_NOPAYMENT> в акте
Записи
ZAP	N_ZAP	О	N(8)	Номер позиции записи	Значение элемента N_ZAP счета МО, по случаям которой проведена экспертиза
	SCHET	О	S	Счёт	Информация о счёте МО, в который входит данная запись
	Z_SL	О	S	Законченный случай	Информация о законченном случае, включенном в данную запись.
Счёт
SCHET	VERSION	O	T(5)	Версия взаимодействия	2.1 или 3.0
	CODE	О	N(8)	Код записи счета	Все реквизиты счета должны совпадать с реквизитами счета МО по случаям которого проведена экспертиза (в т.ч. и код записи счета по которому будет производиться идентификация).
	CODE_MO	О	T(6)	Реестровый номер медицинской организации (юридического лица). Должен быть равен значению в теге <ACT_ZGLV-CODE_MO>
	YEAR	O	N(4)	Отчетный год счета
	MONTH	O	N(2)	Отчетный месяц счета
	NSCHET	O	T(15)	Номер счета
	DSCHET	O	D	Дата счета
	PLAT	У	T(5)	Плательщик. Реестровый номер СМО
Законченный случай
Z_SL	IDCASE	У	Т(40)	Сведения о законченном случае	Значение элемента IDCASE законченного случая. Значение берется из счета МО. Обязательно заполняется для счетов версии 3.0
	SL	ОМ	S	Сведения о случае	Случаи лечения, вошедшие в данный акт. Список случаев, подвергнутых экспертизе из текущей записи (N_ZAP)
Сведения о случае
SL	SL_ID	O	T(40)	Номер записи в реестре случаев	Для версии счетов 3.0 уникально идентифицирует случай в пределах Z_SL Для версии счетов 2.1 уникально идентифицирует случай в пределах реестра счетов (в версии 2.1 поле называлось IDCASE).
	SUMV	O	N(15.2)	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, выставленная к оплате по данному случаю. Значение берется из счета МО.
	OPLATA	O	N(1)	Тип оплаты	Заполняется СМО. Оплата случая оказания медпомощи (с учётом всех санкций): 1 - полная, 2 - полный отказ, 3 - частичный отказ.
	SUMP	O	N(15.2)	Сумма, принятая к оплате	= SUMV минус сумма по результатам МЭК
	DESCR	У	Т(512)	Описание экспертизы
	SUM_PENALTY	У	N(15.2)	Сумма штрафов	= сумма штрафа по тому дефекту, в котором тег <DEFECT-IS_SANK> = 1
	SUM_NOPAYMENT	У	N(15.2)	Сумма неоплат (уменьшений в оплате)	= сумма неоплаты по тому дефекту, в котором тег <DEFECT-IS_SANK> = 1
	IS_DISSECT	У	N(1)	Факт вскрытия по случаю с летальным исходом	0 - вскрытие не производилось, 1 - вскрытие производилось
	DISSECT	У	S	Сведения о факте вскрытия	Заполняется обязательно, если IS_DISSECT = 1, не подается, если IS_DISSECT = 0
	DEFECT	УМ	S	Сведения обо всех дефектах по данному случаю	Элемент заполняется по всем проведенным по случаю экспертизам.
	COMENTSL	У	T(250)	Служебное поле
Сведения о вскрытии при летальном исходе
DISSECT	DEATH_DS1	О	T(10)	Код заболевания	Указывается код основного заболевания (первоначальная причина смерти) из справочника МКБ-10 до уровня подрубрики
	DEATH_DS2	О	T(10)	Код осложнения	Указывается код осложнения (основного заболевания) из справочника МКБ-10 до уровня подрубрики
	DEATH_DS3	О	T(10)	Код заболевания	Указывается код сопутствующего заболевания из справочника МКБ-10 до уровня подрубрики
	VARIANCE_CAT	О	N(1)	Категория расхождения диагнозов	Заполняется кодом категории расхождения диагнозов (см. таблицу 2)
	VARIANCE_REASON	УМ	S	Сведения о причинах расхождения диагнозов	Заполнение обязательно, если VARIANCE_CAT не равно 0. (см. таблицу 3)
Сведения о причинах расхождения диагнозов
VARIANCE_REASON	VARIANCE	О	Т(10)	Причина расхождения диагнозов	Код причины расхождения диагнозов (см. таблицу ниже)
Сведения о финансовой санкции
DEFECT	S_CODE	О	Т(36)	Идентификатор финансовой санкции	Уникален в пределах случая. Заполняется СМО. Кол-во тегов DEFECT равно количеству дефектов, обнаруженных по данному случаю.
	S_SUM	О	N(15.2)	Финансовая санкция	Взаимосвязано с элементом IS_SANK: 1. если IS_SANK = 0, S_SUM = 0.00 2. если IS_SANK = 1, S_SUM равно сумме примененной финансовой санкции.
	EXPERT	У	T(14)	Код эксперта ЭКМП	Заполняется обязательно в случае проведения ЭКМП
	S_OSN	У	N(3)	Код основания для отказа в (частичной) оплате и/или для наложения штрафа	Заполняется по региональному справочнику на основе F014 "Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи"
	IS_SANK	О	N(1)	Признак наличия санкции по данному дефекту	Возможны следующие значения: 0 - по данному дефекту не была применена санкция или отсутствуют основания для отказа в (частичной) оплате и/или для наложения штрафа, 1 - была применена санкция. При наличии нескольких дефектов по случаю один из них ("дефект с максимальным снятием"), по которому была применена санкция, необходимо отметить данным признаком.
	S_COM	У	T(250)	Комментарий	Описание ошибки

Таблица 2. Справочник категорий расхождения диагнозов

0	Расхождений нет
1	I категория: В данной медицинской организации (далее - МО) правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью в другие лечебно-профилактические учреждения) уже не повлияла в этом стационаре на исход болезни. Главный критерий I категории расхождения диагнозов - объективная невозможность установления верного диагноза в данном МО. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.
2	II категория: Правильный диагноз в данном МО был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.
3	III категория: Правильный диагноз в данном МО был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными

Таблица 3. Справочник причин расхождения диагнозов

0	Кратковременность пребывания больного в МО (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен часам и минутам (объективные причины)
1	Трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичностъ и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили поставить правильный диагноз (объективные причины)
2	Тяжесть состояния больного: диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания) (объективные причины)
3	Недостаточное обследование больного (субъективные причины)
4	Недоучет анамнестических данных (субъективные причины)
5	Недоучет клинических данных (субъективные причины)
6	Недоучет или переоценка данных лабораторных, R и других методов исследования (субъективные причины)
7	Недоучет или переоценка заключения консультанта (субъективные причины)
8	Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза (субъективные причины)

Таблица 4. Справочник видов экспертиз

Место проведения	Название экспертизы			Код экспертизы	Соответствие форме ПГ (номер таблицы)	Соответствие форме ПГ (номер строки в соответствующей таблице)
1	2	3	4	5	6	7
СМО	Повторный МЭК	Плановая	Плановый повторный МЭК	61	X	X
		По претензии МО	СМО выполняет повторный МЭК реестров счетов в случае несогласия и подачи претензии МО	62	X	X
		По другим причинам	Другое	63	X	X
	МЭЭ	Плановая	плановая МЭЭ	1	3.3	1
			тематическая МЭЭ	11	3.3	1.1
		Целевая	целевая МЭЭ по причине повторного обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации)	21	3.4	2.1
			целевая МЭЭ при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения (более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи)	22	3.4	2.2
			целевая МЭЭ по жалобе от застрахованного лица или его представителя	23	3.4	2.3
	ЭКМП	Плановая	плановая ЭКМП методом случайной выборки	31	3.6	1.1
			тематическая ЭКМП	32	3.6	1.2
		Целевая	целевая ЭКМП по жалобе от застрахованного лица или его представителя	41	3.7	1.1
			целевая ЭКМП по случаям с летальным исходом	42	3.7	1.2
			целевая ЭКМП по случаям с внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания	43	3.7	1.3
			целевая ЭКМП по случаям с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей	44	3.7	1.4
			целевая ЭКМП по причине повторного обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации)	45	3.7	1.5
			целевая ЭКМП при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения (более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи)	46	3.7	1.6
		Очная	очная ЭКМП	5	3.7	1.7