Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Вурнарского района
Чувашской Республики
от 20 сентября 2019 г. N 574

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации Вурнарского района
Чувашской Республики

Главе администрации _________________ _____________________________________ (наименование городского округа, поселения) ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) проживающего по адресу: ______________ _____________________________________ _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ*

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении и имеющего право на государственную поддержку в соответствии

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Моя семья состоит из ___ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Адрес регистрации по месту жительства	Подпись (за несовершеннолетних и недееспособных лиц подписываются их законные представители)
1	2	3	4	5

Другие лица, проживающие совместно со мной и членами моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Адрес регистрации по месту жительства	Подпись (за несовершеннолетних и недееспособных лиц подписываются их законные представители)
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаю следующие документы (копии документов) (наименование и номер документа, кем и когда выдан):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

С условиями ___________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

___________________________________________________, ознакомлен.

В случае изменения сведений, указанных в представленных документах, обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них.

Подпись заявителя ________________________ Дата _______________

-----------------------------

* Заявление заполняется в двух экземплярах.

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов
(подпись)		(фамилия, инициалы)		(наименование должности)

Дата ____________

Регистрационный N ___________________

_________________ 20__ г.

Второй экземпляр заявления выдан заявителю
				(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
в качестве расписки.
(подпись)		(фамилия, инициалы)				(наименование должности)

Дата ________________.