Приложение. Форма N 2 "Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу Янтиковского района "Формирование современной городской среды на территории Янтиковского района Чувашской Республики" на 2018 - 2024 годы"

Приложение
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц
о включении дворовых территорий
в муниципальную программу
Янтиковского района
"Формирование современной
городской среды на территории
Янтиковского района
Чувашской Республики"
на 2018 - 2024 годы
общественной территории,
подлежащей благоустройству

Форма N 2

                                   В администрацию Янтиковского района

                                   Чувашской Республики

                                   от ___________________________________

                                    (указывается фамилия, имя, отчество,

                                     полностью, наименование организации)

                                 проживающий(ая) (имеющий местонахождение

                                   - для юридических лиц):

                                   ______________________________________

                                   Номер контактного телефона:___________

ЗАЯВКА
о включении дворовой территории в муниципальную программу Янтиковского района "Формирование современной городской среды на территории Янтиковского района Чувашской Республики" на 2018 - 2024 годы

     Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома ___________

_________________________________________________________________________

              (указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу Янтиковского района "Формирование современной городской среды на территории Янтиковского района Чувашской Республики" на 2018 - 2024 годы для благоустройства дворовой территории. Для проведения конкурсного отбора предоставляем следующую информацию:

N пп	Наименование	Перечень, количество
1.	Минимальный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
2.	Дополнительный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
3.	Сведения о ранее проведенном капитальном ремонте многоквартирного дома (в части ремонта кровель и фасадов, инженерного оборудования).
4.	Финансовое или трудовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридически лиц для выполнения минимального перечня работ (уровень софинансирования) или количество чел-часов
5.	Финансовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридически лиц для выполнения дополнительного перечня работ (уровень софинансирования)
6.	Финансовая дисциплина собственников помещений в МКД (уровень текущей задолженности за взносы на капитальный ремонт многоквартирного дома)
7.	Количество жителей, проживающих в многоквартирных домах, прилегающих к дворовой территории
8.	Применение на дворовой территории ресурсосберегающих технологий:

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Заявитель __________________ ____________________________________________

              (подпись)                (расшифровка подписи)