Приложение N 1. Заявка участника городского конкурса профессионального мастерства журналистов "Магадан глазами СМИ"

Приложение N 1
к Положению

Заявка
участника городского конкурса профессионального мастерства журналистов "Магадан глазами СМИ"

ФИО ______________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) ________________

__________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ____________________________

Номер   страхового   свидетельства   государственного  пенсионного

страхования ______________________________________________________

Номер свидетельства о постановке на учет  в  налоговом  органе  по

месту жительства (ИНН) ___________________________________________

Место работы, должность __________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Номинации и названия работ _______________________________________

Адресная ссылка на интернет-ресурс, где размещен материал

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата ______________________________________

Подпись участника ________________________________

Заявка заверяется подписью руководителя СМИ и печатью

ФИО, подпись руководителя ________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, выражающего

               согласие на обработку персональных данных)

__________________________________________________________________

   (наименование основного документа, удостоверяющего личность,

                            и его реквизиты,

_________________________________________________________________,

      в том числе сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________

________________________________________, в порядке и на условиях,

определенных  Федеральным законом от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О   персональных  данных",   выражаю   мэрии   города   Магадана,

расположенной по адресу:  685000,  г. Магадан,  пл. Горького, д. 1

(далее - Оператор), согласие  на  обработку  персональных  данных,

указанных в заявке на включение  в  состав  участников  городского

конкурса "Магадан глазами СМИ".

    Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия

с моими персональными данными: сбор,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

обезличивание,  блокирование,   уничтожение  персональных  данных.

Оператор  вправе  осуществлять   смешанную  (автоматизированную  и

неавтоматизированную)   обработку    моих    персональных   данных

посредством внесения их в электронную  базу  данных,  включения  в

списки (реестры) и отчетные формы,   предусмотренные  документами,

регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

    Я   оставляю   за  собой  право  отозвать  настоящее  согласие

посредством составления соответствующего  письменного   документа,

который может быть направлен мной   в  адрес  Оператора  по  почте

заказным письмом с уведомлением о вручении либо  вручен  лично под

расписку уполномоченному представителю Оператору.

    Я проинформирован(а), что отказ дать  письменное  согласие  на

обработку персональных данных   повлечет  за  собой  невозможность

моего включения в состав участников городского  конкурса  "Магадан

глазами СМИ".

    Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  дня

отзыва в любое время на основании моего заявления  или  исключения

меня из состава участников городского  конкурса  "Магадан  глазами

СМИ".

    Я ознакомлен с  правами    субъекта    персональных    данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" _____________ 20___ г.  _____________  ____________________