Приложение N 2. Заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 2

к Правилам установления,

исчисления и осуществления

ежемесячной доплаты к

страховой пенсии по старости

(инвалидности) главе города Щигры

Заявление

                                    Главе города Щигры

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    домашний адрес ______________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  приостановить (прекратить, возобновить, установить вновь) мне

выплату    ежемесячной    доплаты    к    страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности) в связи с (указывается причина) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ ___ г.              _________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление принял ____________ ________ г.

________________________________________________________________

      (подпись, инициалы, фамилия и должность специалиста)