Приложение N 3. Карта оценки организации и качества оказания специализированной медицинской помощи

Приложение N 3

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от "__" октября 2019 г. N _____

Карта
оценки организации и качества оказания специализированной медицинской помощи (заполняется специалистом)

Дата разбора _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Главный специалист (эксперт)

____________________________________________________________________ _______

Специальность

____________________________________________________________________ _______

МО, где оказана медицинская помощь

____________________________________________________________________ _______

Отделение, даты госпитализации

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. лечащего врача

____________________________________________________________________ _______

N первичной медицинской документации

____________________________________________________________________ _______

N протокола вскрытия

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. больного

____________________________________________________________________ _______

Пол _____ Возраст (полных лет) _____ Социальное положение _____________________

Дата поступления _________ Дата смерти _________ Проведено койко-дней _________

Диагноз при поступлении

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Диагноз клинический (с датой установления) ____________________________________

Диагноз заключительный клинический (с датой установления):

Основной: __________________________________________________________________

осложнение основного _______________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

конкурирующий _____________________________________________________________

Вид госпитализации больного в стационар: плановая, экстренная, другое

____________________________________________________________________ _______

Кем направлен больной: СМП, самообращение, амбулаторно-поликлиническое

учреждение, консультативная поликлиника, другое ______________________________

Своевременность госпитализации: своевременная, несвоевременная (с указанием причины); не распознана тяжесть заболевания, отказ больного от госпитализации, отсутствие мест в стационаре, позднее обращение, другое:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние больного на догоспитальном этапе: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, другое _____________________________________________________________

Добровольное информированное согласие больного на проведение лечебно-диагностических мероприятий - имеется, отсутствует ___________________________________________________

Соответствие диагноза МКБ 10 - соответствует, не соответствует ___________________

Соблюдение требований к оформлению медицинской документации согласно пункту 2.2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н:

- Установление предварительного диагноза врачом приемного отделения, или врачом профильного отделения (дневного стационара), или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию - да, нет.

- Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза - да, нет.

- Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии) - да, нет, не соответствует клиническим проявлениям и данным обследований.

- Назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний - да, нет, что нарушено ____________________

- Указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики - да, нет.

- Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций - да, нет, что нарушено ____________________________________

- Установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации - да, нет.

- Установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение - да, нет. Внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром), - да, нет.

- Принято решения о необходимости и проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту (принималось, не принималось при наличии показаний).

- Принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту - проводился консилиум, не проводился при наличии показаний.

- Проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное от деление (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром), - осмотрен, не осмотрен (когда) __________________

- Проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения - проводилось, проводилось при наличии показаний.

- Проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза - проводилось, не проводилось при наличии показаний.

- Проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента - проводилось, не проводилось.

- Назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту - проводилось, не требовалось, не проводилось.

- Осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующих структурных подразделений (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту - проведено, не проведено при наличии показаний.

- Осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент, - проведено, не проведено при наличии показаний.

- Проведение патологоанатомического вскрытия в установленном порядке - да, нет.

- Отсутствие расхождения клинического диагноза и патологоанатомического диагноза - да, нет, возможные причины ___________________________________

- Адекватность назначения диагностических мероприятий - да, нет, что не выполнено ___________

Диагностические мероприятия выполнялись:

- своевременно и в полном объеме

- несвоевременно, но в полном объеме

- своевременно, но не в полном объеме

- несвоевременно и не в полном объеме

- показаны, но не проведены

- проведены, но не показаны

Соответствие проводимого лечения установленному диагнозу - да, нет, что не назначено

Проводимое лечение начато:

- своевременно

- несвоевременно

Комбинации лекарственных средств, используемых при лечении:

- рациональны

- нерациональны (указать какие)

Отражение дозировки лекарственных препаратов в листах назначения:

- отражена

- отражена с ошибками (какими)

- не отражена

Отражение кратности назначения лекарственных препаратов:

- отражена

- отражена с ошибками (какими)

- не отражена

Предоперационный эпикриз:

- имеется

- неполный (что не выполнено)

- отсутствует

Протокол операции:

- имеется

- неполный (что не выполнено)

- отсутствует Осмотр анестезиолога:

- имеется

- неполный (что не указано)

- отсутствует Протокол анестезии:

- имеется

- неполный (что не указано)

- отсутствует

Реанимационные мероприятия:

- проведены в полном объеме

- не в полном объеме (что не выполнено)

- не проведены

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы:

- совпадают

- не совпадают (возможные причины)

Оформление посмертного эпикриза:

- оформлен

- неполный (что не указано)

- не оформлен

Карта разбора летального исхода на КИЛИ:

- имеется

- не имеется

Замечания к карте разбора:

- не имеются

- имеются (какие)

Протокол внутреннего контроля:

- объективен

- не объективен (что не указано)

Заключение:

Нарушен Порядок медицинской помощи при установленном заболевании

(какой, пункт) _______________________________________________________________

Нарушены стандарты медицинской помощи (какие, что не выполнено)

____________________________________________________________________ _______

Не выполнены клинические рекомендации (какие, что не выполнено)

____________________________________________________________________ _______

Иные нарушения в организации медицинской помощи ____________________________

____________________________________________________________________ _______

Предложения _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

ФИО, должность, место работы специалиста

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подпись ___________________________________________________________________