Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Москвы от 29 октября 2019 г. N 1428-ПП "О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. N 56-ПП"
- Приложение 1. Внесение изменений в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. N 56-ПП
Приложение 1. Внесение изменений в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. N 56-ПП
Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 29 октября 2019 г. N 1428-ПП
Внесение изменений в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. N 56-ПП
Приложение 1
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
Государственное автономное учреждение
культуры города Москвы "Московское
агентство организации отдыха и туризма"
Заявление
о предоставлении услуг отдыха и оздоровления (в части сведений,
заполняемых в период проведения первого этапа заявочной кампании
в целях организации отдыха и оздоровления)
1. Общие сведения о заявлении о предоставлении услуг отдыха
и оздоровления (реквизиты заявления)*(1):
|
1.1 |
Номер заявления |
|
1.2 |
Дата заявления |
|
1.3 |
Источник заявления |
|
1.4 |
Номер заявления на Портале |
2. Выбор сертификата на отдых и оздоровление либо выбор
бесплатной путевки для отдыха и оздоровления*(2):
3. Статус заявителя:
Заявление подает:
|
3.1 |
Родитель (законный представитель) |
|
3.2 |
Доверенное лицо на совершение действий в период проведения заявочной кампании |
|
3.3 |
Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
4. Сведения о заявителе:
|
4.1 |
Фамилия |
|
4.2 |
Имя |
|
4.3 |
Отчество (при наличии) |
|
4.4 |
Пол |
|
4.5 |
Дата рождения |
|
4.6 |
Место рождения |
|
4.7 |
Контактный телефон |
|
4.8 |
Адрес электронной почты |
|
4.9 |
СНИЛС |
|
4.10 |
Заявитель является сопровождающим лицом (да/нет) |
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
(строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):
|
5.1 |
Вид документа |
|
5.2 |
Серия и номер |
|
5.3 |
Когда выдан |
|
5.4 |
Кем выдан |
|
5.5 |
Код подразделения |
6. Сведения о доверенности*(3):
|
6.1 |
Номер доверенности |
|
6.2 |
Ф.И.О. нотариуса, иного лица, имеющего право совершать нотариальные действия |
|
6.3 |
Дата выдачи доверенности |
|
6.4 |
Дата окончания действия доверенности |
|
6.5 |
Представляет интересы: указать лицо, интересы которого представляются |
7. Сведения о родителе (законном представителе)/лице из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
(строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность)*(3):
|
7.1 |
Фамилия |
|
7.2 |
Имя |
|
7.3 |
Отчество (при наличии) |
|
7.4 |
Пол |
|
7.5 |
Дата рождения |
|
7.6 |
Место рождения |
|
7.7 |
Контактный телефон |
|
7.8 |
Адрес электронной почты |
|
7.9 |
СНИЛС |
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность родителя
(законного представителя)/лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей (строго в соответствии с документом,
удостоверяющим личность)*(3):
|
8.1 |
Вид документа |
|
8.2 |
Серия и номер |
|
8.3 |
Когда выдан |
|
8.4 |
Кем выдан |
|
8.5 |
Код подразделения |
9. Адрес места жительства лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в городе Москве (адрес регистрации лица из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по месту
жительства в городе Москве) (строго в соответствии с документом,
подтверждающим место жительства лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в городе Москве):
|
9.1 |
Улицы нет в списке |
|
9.2 |
Улица |
|
9.3 |
Дом |
|
9.4 |
Корпус |
|
9.5 |
Строение |
|
9.6 |
Владение |
|
9.7 |
Квартира |
|
9.8 |
Округ |
|
9.9 |
Район |
10. Сведения о ребенке:
|
10.1 |
Фамилия |
|
10.2 |
Имя |
|
10.3 |
Отчество (при наличии) |
|
10.4 |
Пол |
|
10.5 |
Дата рождения |
|
10.6 |
Место рождения |
|
10.7 |
СНИЛС |
11. Сведения о документе, удостоверяющем личность ребенка
(строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность ребенка):
|
11.1 |
Вид документа |
|
11.2 |
Серия и номер |
|
11.3 |
Когда выдан |
|
11.4 |
Кем выдан |
|
11.5 |
Код подразделения |
12. Адрес места жительства ребенка в городе Москве (адрес регистрации
ребенка по месту жительства в городе Москве) (строго в соответствии
с документом, подтверждающим место жительства ребенка в городе Москве):
|
12.1 |
Улицы нет в списке |
|
12.2 |
Улица |
|
12.3 |
Дом |
|
12.4 |
Корпус |
|
12.5 |
Строение |
|
12.6 |
Владение |
|
12.7 |
Квартира |
|
12.8 |
Округ |
|
12.9 |
Район |
13. Сведения о льготной категории ребенка:
|
13.1 |
Выбор льготной категории |
|
13.2 |
Ребенок имеет ограничения состояния здоровья |
|
13.3 |
Вид ограничения |
|
13.4 |
Подвид ограничения |
15. Сведения о сопровождающем лице (строго в соответствии с документом,
удостоверяющим личность), статус сопровождающего лица*(5):
|
15.1 |
Фамилия |
|
15.2 |
Имя |
|
15.3 |
Отчество (при наличии) |
|
15.4 |
Пол |
|
15.5 |
Дата рождения |
|
15.6 |
Место рождения |
|
15.7 |
Контактный телефон |
|
15.8 |
Адрес электронной почты |
|
15.9 |
СНИЛС |
|
15.10 |
Статус сопровождающего лица: родитель (законный представитель)/доверенное лицо для сопровождения во время отдыха и оздоровления |
16. Сведения о документе, удостоверяющем личность сопровождающего лица
(строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность)*(5):
|
16.1 |
Вид документа |
|
16.2 |
Серия и номер |
|
16.3 |
Когда выдан |
|
16.4 |
Кем выдан |
|
16.5 |
Код подразделения |
17. Сведения о доверенности*(6):
|
17.1 |
Номер доверенности |
|
17.2 |
Ф.И.О. нотариуса, иного лица, имеющего право совершать нотариальные действия |
|
17.3 |
Дата выдачи доверенности |
|
17.4 |
Дата окончания действия доверенности |
18. Выбор способа проезда до/из организации отдыха и оздоровления*(7):
|
18.1 |
Проезд из города Москвы в организацию отдыха и оздоровления в составе организованной группы за счет средств бюджета города Москвы/Самостоятельный проезд в организацию отдыха и оздоровления за счет собственных средств не позднее 3 дней с начала периода отдыха и оздоровления |
|
18.2 |
Проезд из организации отдыха и оздоровления в город Москву в составе организованной группы за счет средств бюджета города Москвы /Самостоятельный проезд из организации отдыха и оздоровления за счет собственных средств не позднее дня окончания периода отдыха и оздоровления |
Прошу принять на основании вышеуказанных сведений заявление о
предоставлении услуг отдыха и оздоровления в соответствии с Порядком
организации отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации.
Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с
законодательством Российской Федерации в области персональных данных.
_____________ ______________________________________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи) (дата)
Я подтверждаю, что:
Даю свое согласие на соблюдение правил отдыха и оздоровления в
период отдыха и оздоровления*(8).
Даю свое согласие на принятие обязательства о подписании с ГАУК
"Мосгортур" соглашения об осуществлении обязанностей по сопровождению
детей во время отдыха и оздоровления родителем или иным законным
представителем либо доверенным лицом для сопровождения во время отдыха и
оздоровления, а также соблюдение обязательств, предусмотренных указанным
соглашением*(9).
Ознакомлен с перечнем противопоказаний к отдыху и оздоровлению,
утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации*(10).
Ознакомлен с отсутствием возможности замены сертификата на отдых и
оздоровление на бесплатную путевку для отдыха и оздоровления*(11).
_____________ ______________________________________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи) (дата)
___________________________ ___________ ____________________ ____________
(должность лица, (подпись) (Ф.И.О., расшифровка (дата)
ответственного за прием подписи)
и регистрацию заявления)
Уведомление о приостановлении рассмотрения заявления о
предоставлении услуг отдыха и оздоровления с указанием причин и срока
такого приостановления прошу предоставить*(12):
________________________________________________________________________.
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
электронной почты)
Уведомление о конечном результате рассмотрения заявления о
предоставлении услуг отдыха и оздоровления прошу предоставить*(12):
________________________________________________________________________.
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
электронной почты)
Уведомление о принятии заявления за подписью специалиста ГАУК
"Мосгортур" получено.
Подпись заявителя, подтверждающая получение уведомления о приеме
заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления*(13):
_____________ ______________________________________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи) (дата)
------------------------------
*(1) Сведения отражаются в заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления на бумажном носителе при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".
*(2) Пункты 2.2-2.6 заполняются заявителем в случае выбора бесплатной путевки для отдыха и оздоровления.
*(3) Заполняется заявителем, если он является доверенным лицом на совершение действий в период проведения заявочной кампании.
*(4) Заполняется в случае выбора совместного выездного отдыха.
*(5) Заполняется заявителем в случае выбора совместного выездного отдыха о каждом сопровождающем лице.
*(6) Заполняется заявителем в случае сопровождения ребенка доверенным лицом для сопровождения во время отдыха и оздоровления о каждом сопровождающем лице.
*(7) Заполняется заявителем в случае выбора бесплатной путевки для отдыха и оздоровления.
*(8) Проставляется заявителем в случае выбора бесплатной путевки для отдыха и оздоровления.
*(9) Проставляется заявителем в случае организации совместного выездного отдыха.
*(10) Проставляется заявителем в случае организации индивидуального выездного отдыха.
*(11) Проставляется заявителем в случае выбора сертификата на отдых и оздоровление.
*(12) Заполняется в случае подачи заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".
*(13) Проставляется заявителем в случае приема заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".