Приложение N 3. Акт о погребении

Приложение N 3
к Порядку
деятельности специализированной службы
по вопросам похоронного дела на
территории муниципального образования
городское поселение город Боровск

                                   Акт

                              о погребении

_______________________________ "__" _____________ 20__г.

наименование населенного пункта,

на территории которого составлен

        настоящий акт

Осуществлено погребение умершего ________________________________________

                                          Ф.И.О., дата и место

_________________________________________________________________________

рождения, гражданство, дата и место смерти; вид, дата составления и номер

_________________________________________________________________________

 документа, подтверждающего факт смерти; наименование органа, выдавшего

                           указанный документ

на общественном кладбище ________________________________________________

                          наименование населенного пункта, на территории

_____________________________________________.

         которого находится кладбище

___________________________________________________________   ___________

   Ф.И.О., должность лица, непосредственно осуществлявшего      подпись

                          погребение

___________________________________________________________   ___________

   Ф.И.О., должность лица, непосредственно осуществлявшего      подпись

                          погребение

___________________________________________________________   ___________

   Ф.И.О., должность лица, непосредственно осуществлявшего      подпись

                          погребение

___________________________________________________________   ___________

Ф.И.О. (наименование) заявителя, его представителя в случае    (подпись)

       его присутствия при осуществлении погребения

М.П.

(для заявителя - юридического лица)

____________________________________________________________  ___________

(Ф.И.О., должность руководителя специализированной службы по   (подпись)

                      похоронного дела)

М.П.