Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений о принадлежности объектов недвижимости к объектам культурного наследия федерального значения, регионального значения, местного (муниципального) значения и выявленным объектам культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
комитетом по охране объектов культурного наследия
Ростовской области государственной услуги
"Предоставление сведений о принадлежности
объектов недвижимости к объектам культурного
наследия федерального значения, регионального
значения, местного (муниципального) значения и
выявленным объектам культурного наследия"

                                                  Председателю комитета

                                                    по охране объектов

                                                  культурного наследия

                                                   Ростовской области

                                               __________________________

                                                         (ФИО)

                                                Вх. N ___________________

                                               "__" __________ 20___ года

                                                 (заполняется комитетом

                                                    по охране объектов

                                                   культурного наследия

                                                    Ростовской области)

                                Заявление

   о предоставлении сведений о принадлежности объектов недвижимости к

   объектам культурного наследия федерального значения, регионального

   значения, местного (муниципального) значения и выявленным объектам

                          культурного наследия

________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица с указанием его

                     организационно-правовой формы,

ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя, для представителя:

 ФИО представителя, дата, номер доверенности, в интересах кого подается

                               заявление)

прошу   предоставить   сведения  о принадлежности объектов недвижимости к

объектам  культурного  наследия  федерального   значения,   регионального

значения,  местного  (муниципального)  значения  и  выявленным   объектам

культурного наследия ____________________________________________________

               (точный адреса и литер (если имеется) объекта недвижимости)

     Почтовый адрес заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Результат  предоставления  государственной   услуги   прошу   выдать

следующим способом:

     (выбранное отметить знаком: V)

/-\

\-/  в комитете

/-\

\-/  в МФЦ по месту обращения (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ)

/-\

\-/  по почте

     К заявлению прилагаются:

     1.   Документ,   подтверждающий    полномочия       представителя на

осуществление действий от имени заявителя  (например,  доверенность,  акт

органа опеки и попечительства  о  назначении  опекуна  или   попечителя и

другие документы в соответствии с законодательством) на ___л. в_____ экз.

     (при  условии  подачи  заявления  представителем  физического  лица,

юридического лица, индивидуального предпринимателя).

     ________________________________________

                 (Подпись заявителя)

            Дата

 "__" __________ 20___ года