Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства, транспортное средство (рекомендуемый образец)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
предоставления государственной
услуги по выдаче свидетельства о
соответствии транспортного
средства с внесенными в его
конструкцию изменениями
требованиям безопасности

 

(Форма)

 

/-----------------------------------------------------------------------\

|                                ЗАЯВЛЕНИЕ                              |

|                                                                       |

|В _____________________________________________________________________|

|             (наименование подразделения Госавтоинспекции)             |

|Я, ___________________________________________________________________,|

|            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)           |

|прошу выдать свидетельство  о   соответствии   транспортного   средства|

|с внесенными в его конструкцию  изменениями  требованиям   безопасности|

|на основании разрешения, выданного по заявлению от "__"________ 20__ г.|

|N _____ подразделением Госавтоинспекции (наименование подразделения)   |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

/-----------------------------------------------------------------------\

|             СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА            |

|_______________________________________________________________________|

|    (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при    |

|                        наличии) физического лица)                     |

|Дата регистрации юридического лица  или   дата   рождения   физического|

|лица __________________________________________________________________|

|Документ, удостоверяющий личность*_____________________________________|

|ИНН (для физических лиц при наличии) __________________________________|

|Адрес регистрации юридического  лица   или   адрес   места   жительства|

|физического лица ______________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, |

|                        дом, корпус, квартира)                         |

|Тел.___________ Адрес электронной почты (при наличии)__________________|

|-----------------------------------------------------------------------|

|                     ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА**                      |

|                                                                       |

|_______________________________________________________________________|

|                (фамилия, имя, отчество (при наличии)                  |

|Документ, удостоверяющий личность _____________________________________|

|                                   (серия, номер, когда, кем выдан)    |

|Адрес места жительства ________________________________________________|

|                (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,|

|                                 улица, дом, корпус, квартира)         |

|____________________________________________ Телефон __________________|

\-----------------------------------------------------------------------/

_______________________________________________________________________ (дата подачи) (подпись заявителя) (И.О. Фамилия заявителя)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
Разрешение
Протокол проверки
Декларация***
Иные документы, представленные заявителем

 

ПРОВЕРКА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
_______________________________________________________________________ (дата, время приема) (подпись) (И.О. Фамилия, должность сотрудника)

 

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия, должность сотрудника)

 

Сведения о транспортном средстве	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Государственные регистрационные знаки
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
Внесенные изменения в конструкцию ТС
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) _______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия, должность сотрудника)

 

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ	ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО
	ОТКАЗАНО В ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА (указываются основания для отказа)
(ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия, должность сотрудника)

 

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N)
_______________________________________________________________________ (дата, время) (подпись заявителя в получении)
Отказ в выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности получил (указываются реквизиты отказа)
_______________________________________________________________________ (дата, время) (подпись заявителя в получении)

 

------------------------------

* Данная графа заполняется только для физических лиц.

** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

*** В случае монтажа оборудования для питания двигателя газообразным топливом.

------------------------------