Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Форма заявления на выдачу разрешения на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешения на внесение изменений в
конструкцию находящегося в эксплуатации
колесного транспортного средства

 

(Форма)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

В _____________________________________________________________________
(наименование подразделения Госавтоинспекции)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
прошу выдать разрешение на внесение следующих изменений в конструкцию
транспортного средства (указываются сведения из заключения)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Сведения о транспортном средстве Заполняется заявителем или из
информационных учетов
Марка, модель ТС  
Тип/категория ТС  
Цвет  
Государственные регистрационные знаки  
Идентификационный номер VIN  
Кузов (кабина, прицеп) N   
Шасси (рама) N   
Модель двигателя  
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при
наличии) физического лица)

Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического
лица __________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность* ____________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии) __________________________________
Адрес регистрации юридического лица или физического лица ______________
_______________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Тел.______________ Адрес электронной почты (при наличии) ______________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА**
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес места регистрации _______________________________________________
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира)
________________________________________________ Телефон ______________

_______________________________________________________________________
(дата подачи) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
Заключение  
Иные документы, представленные
заявителем
 

 

ПРОВЕРКА
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
 

_______________________________________________________________________
(дата, время приема) (подпись) (И.О. Фамилия, должность сотрудника)
ПРОВЕРКИ ПО
АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
 
_______________________________________________________________________
(дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия, должность
сотрудника)

 


РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
РАЗРЕШЕНО
ОТКАЗАНО
(указываются основания для отказа)
(ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________
(дата, время принятия (подпись, место печати) (И.О. Фамилия, должность
решения) сотрудника)
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Заявление с разрешением на внесение
изменений в конструкцию
транспортного средства или отказ в
его выдаче (ненужное зачеркнуть)
 

_______________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)

 

------------------------------

* Данная графа заполняется только для физических лиц.

** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.