Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
от 28 августа 2018 г. N 1425

Заявка
на включение в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации

N п/п

Наименование МО

ФИО (полностью), дата рождения

Специальность медицинского работника

Занимаемая должность

Направление повышения квалификации (специальность, наименование и продолжительность образовательной программы)

Обоснование стоимости повышения квалификации, рублей

Продолжительность в часах

Образовательная организация

Период обучения

ФИО (полностью) ответственного за составление заявки

Контактный телефон (с кодом города), электронная почта

Соответствие критериям, количество баллов

Количество баллов, итого

1

2

3

4

5

6

Специальность

Наименование

1

2

3