Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты в связи с юбилейной датой

для отдельных категорий граждан, проживающих

на территории города Иркутска"

               Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

         "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде

          единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой для

   отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Иркутска

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной  политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                          или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

     гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                     документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 заявителем,  имеющим  право на предоставление  единовременной  денежной

выплаты в связи с юбилейной датой;

 представителем     заявителя,   имеющего   право   на    предоставление

единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой:

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

             заявителя сведения о дате выдачи указанного

                   документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _______________________.

     В  соответствии  с  решением Думы города Иркутска от 26 октября 2018

года  N  006-20-500803/8  "О  дополнительной  мере социальной поддержки в

виде  единовременной  денежной  выплаты  в  связи  с  юбилейной датой для

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Иркутска"

прошу  предоставить  мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное

подчеркнуть)    дополнительную    меру    социальной   поддержки  в  виде

единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой ________ лет.

     Выплату прошу предоставить:

 через кассу департамента;

 посредством  зачисления  денежных  средств на  лицевой счет, открытый в

банке или иной кредитной организации;

 посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными

организациями, осуществляющими доставку и пересылку  денежных средств, по

адресу: ________________________________________________________________.

                          (указать почтовый адрес)

     Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты

прошу (нужное отметить):

 вручить мне лично при обращении в департамент;

 направить мне по почтовому адресу ____________________________________;

                                         (указать почтовый адрес)

 направить в  форме  электронного   документа  посредством   федеральной

государственной информационной   системы "Единый  портал  государственных

и муниципальных   услуг (функций)" и (или) региональной   государственной

информационной    системы     "Региональный    портал     государственных

и муниципальных    услуг   Иркутской   области"   (электронный  адрес   в

информационно     -     телекоммуникационной       сети       "Интернет":

http://38.gosuslugi.ru);

 передать   в   Единое   окно   муниципального    казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

 передать через многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг,  организацию,   привлекаемую   многофункциональным

центром  в  соответствии  с  частью 1.1  статьи  16 Федерального   закона

от   27   июля   2010 года N 210-ФЗ   "Об   организации    предоставления

государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

 копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в _ экз.;

 копия документа, удостоверяющего   личность   представителя   заявителя

(в случае,  когда  заявление о  предоставлении   муниципальной   услуги и

прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на _________ л.

в ________ экз.;

 копия документа, подтверждающего   полномочия представителя   заявителя

(в случае, когда   заявление о предоставлении    муниципальной   услуги и

прилагаемые    документы     подаются     представителем      заявителя),

на _____ л. в _____ экз.;

 справка   банка  или иной кредитной   организации о реквизитах лицевого

счета заявителя на _____ л. в _____ экз.

Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

 документ,    подтверждающий   регистрацию в  системе    индивидуального

(персонифицированного) учета, на _____ л. в _____ экз.;

 свидетельство о регистрации  по месту  пребывания (в случае  отсутствия

в паспорте  отметки о регистрации по месту  жительства в городе Иркутске)

на _____ л. в _____ экз.

Дата ___________________                     Подпись ____________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан