Приложение N 3. Форма расписки в получении заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты в связи с юбилейной датой

для отдельных категорий граждан, проживающих

на территории города Иркутска"

               Форма расписки в получении заявления о предоставлении

                   муниципальной услуги и документов, необходимых

                       для предоставления муниципальной услуги

     Приняты от _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     заявителя или его представителя)

"___" ______________ 20____ года заявление о предоставлении муниципальной

услуги и следующие документы (нужное отметить):

 копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в _ экз.;

 копия документа,   удостоверяющего   личность   представителя заявителя

(в случае,    когда заявление о предоставлении   муниципальной   услуги и

прилагаемые      документы    подаются    представителем      заявителя),

на ____ л. в ____ экз.;

 копия документа,   подтверждающего  полномочия представителя  заявителя

(в случае,  когда  заявление  о предоставлении   муниципальной   услуги и

прилагаемые     документы     подаются      представителем    заявителя),

на ___ л. в ___ экз.;

 справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета заявителя на ___ л. в ___ экз.

Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

 документ,    подтверждающий    регистрацию в системе    индивидуального

(персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

 свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае  отсутствия в

паспорте   отметки о регистрации  по месту  жительства в городе Иркутске)

на ___ л. в ___ экз.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

           и подпись лица, принявшего заявление и документы)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города

Иркутска Н.В.Тарабан