Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты в связи с юбилейной датой

для отдельных категорий граждан, проживающих

на территории города Иркутска"

            Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                 Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

                     от "_____" ____________________ 20___ года

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       заявителя или его представителя)

________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Перечень документов, представленных заявителем или его представителем:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

     Способ получения результата (нужное отметить):

 лично в отделе социальной помощи населению департамента здравоохранения

и социальной помощи населению комитета по социальной  политике и культуре

администрации города Иркутска;

 по электронной почте _________________________________________________;

                                       (указать адрес)

 через организации почтовой связи по адресу ___________________________.

(Ф.И.О. заявителя или его представителя)		(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан