Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты в связи с тяжелым

заболеванием и (или) необходимостью

получения паллиативной медицинской помощи"

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

       "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде

      единовременной социальной выплаты в связи с тяжелым заболеванием

      и (или) необходимостью получения паллиативной медицинской помощи"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя,

                            или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

     личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи

             указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 заявителем, имеющим право на единовременную  социальную выплату в связи

с  тяжелым  заболеванием и (или)  необходимостью  получения  паллиативной

медицинской помощи;

 представителем заявителя,  имеющего право на единовременную  социальную

выплату в связи с тяжелым  заболеванием и (или)  необходимостью получения

паллиативной медицинской помощи:

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

     заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                              его органе)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________________,

         (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                   полномочия представителя заявителя)

контактный телефон ______________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N  006-20-510821/8  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан  в виде единовременной социальной выплаты в

связи  с  необходимостью  лечения" прошу предоставить мне (заявителю, чьи

интересы  я  представляю)  (нужное подчеркнуть) единовременную социальную

выплату  в  связи с тяжелым заболеванием и (или) необходимостью получения

паллиативной медицинской помощи _________________________________________

________________________________________________________________________;

                     (указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

	посредством зачисления денежных средств на лицевой счет заявителя, открытый в банке или иной кредитной организации;
	посредством доставки заявителю организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу _________________________________________________________ __________________________________________________________________.

     Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты

прошу (нужное отметить):

	вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;
	направить по почтовому адресу _____________________________________; (указать почтовый адрес)
	направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной государственной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://38.gosuslugi.ru);
	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;
	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

11. ____________________________________________________________________.

12. ____________________________________________________________________.

13. ____________________________________________________________________.

_________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ (подпись)

"___" _________ 20___ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан