Приложение N 3. Форма расписки в получении заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты в связи с тяжелым

заболеванием и (или) необходимостью

получения паллиативной медицинской помощи"

                           Форма расписки

     в получении заявления о предоставлении муниципальной услуги и

    документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

     Приняты от _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                      или его представителя)

"___" ________ 20___ года заявление о предоставлении муниципальной услуги

и следующие документы (нужное отметить):

       копия  документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в

___ экз.;

       копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги и

прилагаемые  документы  подаются  представителем  заявителя), на ___ л. в

___ экз.;

         копия    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя  (в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении муниципальной

услуги  и  прилагаемые  документы  подаются представителем заявителя), на

___ л. в ___ экз.;

      копия свидетельства о рождении ребенка на ___ л. в ___ экз.;

         копия    справки    федерального   государственного  учреждения

медико-социальной экспертизы на ___ л. в ___ экз.;

        справка  клинико-экспертной  комиссии  либо  врачебной  комиссии

лечебного  учреждения,  подтверждающая  тяжесть  заболевания, на ___ л. в

___ экз.;

       копия  индивидуальной  программы реабилитации инвалида (программы

реабилитации    пострадавшего    в    результате  несчастного  случая  на

производстве и профессионального заболевания) на ___ л. в ___ экз.;

        справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о  реквизитах

лицевого счета заявителя на ___ л. в ___ экз.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

       документ,  подтверждающий  регистрацию  в системе индивидуального

(персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

        свидетельство  о  регистрации  по  месту  пребывания  (в  случае

отсутствия    в   паспорте  заявителя  отметки  о  регистрации  по  месту

жительства в городе Иркутске) на ___ л. в ___ экз.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность и

           подпись лица, принявшего заявление и документы)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан