Приложение N 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты в связи с тяжелым

заболеванием и (или) необходимостью

получения паллиативной медицинской помощи"

      Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

                             Начальнику департамента здравоохранения и

                             социальной помощи населению комитета по

                             социальной политике и культуре администрации

                             города Иркутска

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее

                                           - при наличии)

         Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

                  от "___" _____________ 20___ года

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или

                            его представителя)

________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

     Перечень     документов,   представленных    заявителем    или   его

представителем:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить):

 лично в департаменте здравоохранения и  социальной   помощи   населению

комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

 по электронной почте _________________________________________________;

                                      (указать адрес)

 через организации почтовой связи по адресу ____________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)		(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан