Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты на дорогостоящее лечение"

            Форма согласия на обработку персональных данных

                             Начальнику департамента здравоохранения и

                             социальной помощи населению комитета по

                             социальной политике и культуре администрации

                             города Иркутска

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии)

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                           персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                 документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  здравоохранения  и  социальной  помощи  населению

комитета    по   социальной  политике  и  культуре  администрации  города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664003,  Россия, город Иркутск, ул.

Киевская,  д.  2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры

социальной    поддержки  в  виде  единовременной  социальной  выплаты  на

дорогостоящее лечение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя

      единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение)

следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) ________________________________________________________________,

                (указать иные сведения при необходимости)

то   есть   на   совершение  с  указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  передачу в Единую

государственную информационную систему социального обеспечения, а также

_________________________________________________________________________

           (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

_________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

______________ (подпись)

"____" _________ 20___ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан