Приложение N 4. Форма расписки в получении заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты на дорогостоящее лечение"

         Форма расписки в получении заявления о предоставлении

           муниципальной услуги и документов, необходимых для

                  предоставления муниципальной услуги

     Приняты от _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                          заявителя или его представителя)

"__" __________ 20__ года заявление о предоставлении муниципальной услуги

и следующие документы (нужное отметить):

       копия  документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в

___ экз.;

       копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  и  прилагаемые  к  нему документы подаются

представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;

         копия    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя  (в  случае,  когда  заявление  и  прилагаемые к нему документы

подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;

       копия  удостоверения  инвалида  Великой  Отечественной войны (для

инвалида Великой Отечественной войны) на ___ л. в ___ экз.;

       копия  удостоверения  ветерана  Великой  Отечественной войны (для

ветерана Великой Отечественной войны) на ___ л. в ___ экз.;

       копия удостоверения ветерана боевых действий (для ветерана боевых

действий) на ___ л. в ___ экз.;

       копия  удостоверения  инвалида  о  праве  на льготы (для инвалида

боевых действий) на ___ л. в ___ экз.;

       копия  удостоверения  "Ветеран труда" (для ветерана труда) на ___

л. в ___ экз.;

         копия   документа,  удостоверяющая  личность  второго  родителя

(законного  представителя) - для предоставления единовременной социальной

выплаты    в    связи  с  лечением  несовершеннолетних  детей  работников

муниципальных учреждений города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;

       копия  трудовой книжки (для неработающего пенсионера) на ___ л. в

___ экз.;

       справка  с  места работы (для работника муниципального учреждения

города Иркутска);

       копия  медицинского  заключения (справка) медицинской организации

города  Иркутска,  участвующей  в  реализации  Территориальной  программы

государственных   гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской

помощи  в Иркутской области, подтверждающая необходимость лечения, на ___

л. в ___ экз.;

         документы,   подтверждающие  произведенные  расходы  на  оплату

медицинских  услуг (кроме стоматологических услуг, изготовления и ремонта

зубных  протезов),  оказанных  медицинской  организацией,  участвующей  в

реализации    Территориальной    программы    государственных    гарантий

бесплатного  оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, и

(или)  приобретение  для  своего  лечения медикаментов (счета, квитанции,

товарно-кассовые чеки), на ___ л. в ___ экз.;

        справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о  реквизитах

лицевого счета заявителя на ___ л. в ___ экз.;

      согласие на обработку персональных данных на ___ л. в ___экз.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

       документ,  подтверждающий  регистрацию  в системе индивидуального

(персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

        свидетельство  о  регистрации  по  месту  пребывания  (в  случае

отсутствия    в   паспорте  заявителя  отметки  о  регистрации  по  месту

жительства в городе Иркутске) на ___ л. в ___ экз.;

         копия    пенсионного    удостоверения   или  справки,  выданной

территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации) (для

неработающего пенсионера), на ___ л. в ___ экз.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность и

           подпись лица, принявшего заявление и документы)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан