Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на санаторно-курортное лечение"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты на санаторно-курортное лечение"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде

    единовременной социальной выплаты на санаторно-курортное лечение"

                             Начальнику департамента здравоохранения и

                             социальной помощи населению комитета по

                             социальной политике и культуре администрации

                             города Иркутска

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                           или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                     документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 заявителем,  имеющим  право на  единовременную  социальную  выплату  на

дорогостоящее лечение;

 представителем заявителя, имеющего право  на  единовременную социальную

выплату на дорогостоящее лечение:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

       заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и

                         выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

     В соответствии с  решением Думы  города  Иркутска  от 3 декабря 2018

года  N 006-20-510821/8 "О    дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в виде единовременной  социальной  выплаты  в

связи с необходимостью лечения" прошу предоставить  мне  (заявителю,  чьи

интересы я представляю)  (нужное подчеркнуть)  единовременную  социальную

выплату на санаторно-курортное лечение __________________________________

________________________________________________________________________;

                 (указать категорию получателя)

     Выплату прошу предоставить:

	посредством зачисления денежных средств на лицевой счет заявителя, открытый в банке или иной кредитной организации;
	посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу _________________________________________________________________.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

выплаты прошу (нужное отметить):

	вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;
	направить по почтовому адресу _______________________________; указать почтовый адрес
	направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной государственной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальн